व्यवहारिक स्वास्थ्य (बिहेवियरल हेल्थ) कोई छोटा मामला नहीं है। इसकी मांग बहुत अधिक (और लगातार बढ़ती हुई) है। तो फिर, यह व्यवसाय चलाना आज भी इतना कठिन क्यों है?
विशेष देखभाल क्लीनिक, जैसे कि ABA देखभाल प्रदान करने वाले (साथ ही PT, ENT, SUD और कार्डियोलॉजी से जुड़े क्लीनिक), गंभीर परिचालन चुनौतियों का सामना करते हैं। इन चुनौतियों पर हम उस AI-नेटिव रेवेन्यू साइकिल प्लेटफ़ॉर्म को बनाने के नज़रिए से कुछ प्रकाश डाल सकते हैं, जिसका उपयोग ये क्लीनिक भुगतान पाने के लिए करते हैं। यह पता चलता है कि प्रतिपूर्ति (रिम्बर्समेंट) मार्जिन में छोटे अंतर भी एक स्थायी क्लीनिक शुरू करने और चलाने में बहुत बड़ा योगदान दे सकते हैं (बजाय किसी ऐसे क्लीनिक के जो टिक ही न पाए)।
आइए एप्लाइड बिहेवियर एनालिसिस, यानी ABA की स्थिति पर नज़र डालें: यह गहन, एक-पर-एक, प्रति घंटा आधारित थेरेपी है, जो ऑटिज़्म के लिए सबसे पहली और मुख्य उपचार पद्धति है।
सबसे पहली बात जो ध्यान में रखनी चाहिए, वह यह है कि व्यवहारिक स्वास्थ्य क्लीनिकों को मांग की कमी का सामना नहीं करना पड़ता। बिल्कुल इसके विपरीत: क्लीनिकों के सामने सबसे बड़ी चुनौतियों में से एक है, एक-पर-एक उपचार की बढ़ती मांग को पूरा करने के लिए योग्य क्लिनिशियन और स्टाफ की लगातार बनी रहने वाली कमी।
दूसरी सबसे बड़ी चुनौती वह है, जहाँ Camber काम आता है: यह सुनिश्चित करना कि अत्यंत व्यस्त क्लिनिशियनों द्वारा प्रदान की गई सभी सेवाओं के लिए क्लीनिकों को बीमा से प्रतिपूर्ति मिले। समय पर और पूरा भुगतान मिलना, इस बात का फैसला कर सकता है कि क्लीनिक खुली रहेगी या नहीं (और इसलिए यह भी तय कर सकता है कि किसी बच्चे को उसकी थेरेपी मिलती रहेगी या नहीं)। दूसरे शब्दों में, समय पर और पर्याप्त प्रतिपूर्ति इस व्यवसाय में आने और बने रहने के लिए सबसे महत्वपूर्ण है।
अब, बीमा से प्रतिपूर्ति से जुड़ी परेशानी केवल ABA क्लीनिकों की ही नहीं है, लेकिन उनके लिए यह विशेष रूप से गंभीर है। ये प्रैक्टिस अपेक्षाकृत नई हैं, मार्जिन बहुत पतला है, और बीमा का परिदृश्य अत्यंत जटिल है, जिसमें भारी मात्रा में भिन्नता देखने को मिलती है। और यही वह जगह है, जहाँ Camber सबसे अलग प्रदर्शन करता है।
क्लिनिशियन प्रतिपूर्ति अत्यंत भिन्न और जटिल है
बात को स्पष्ट करने के लिए: इस प्रकार के उपचार के मामले में, एक ही बीमा कंपनी राज्य के अनुसार बहुत अलग-अलग राशियों की प्रतिपूर्ति करती है:
चार अलग-अलग बीमाकर्ताओं के लिए, किसी भी बीमाकर्ता द्वारा एक समान सेवा के लिए की गई प्रतिपूर्ति में सबसे अधिक और सबसे कम के बीच का अनुपात 2.09X से 1.35X तक था।
दूसरे शब्दों में, एक ही बीमाकर्ता एक राज्य में समान सेवा के लिए क्लीनिक को दूसरे राज्य की तुलना में दोगुने से अधिक भुगतान करता है। मुद्दा यह है कि यह कोई सरल प्रणाली नहीं है, जिसे आसानी से समझा जा सके, और इसे सही तरीके से करने के वित्तीय निहितार्थ बहुत बड़े हो सकते हैं।
"Claim Denied" असली समस्या नहीं है, "More Information Needed" पेरोल चुकाने (या न चुकाने) का अंतर तय कर सकता है
बीमा की दुनिया में सबसे प्रचलित डरावना शब्द 'क्लेम डिनायल' यानी दावा अस्वीकृति है, इसलिए यह जानकर थोड़ा आश्चर्य हो सकता है कि अस्वीकृत दावे वास्तव में इतनी बड़ी बात नहीं हैं। अधिकांश दावे वास्तव में स्वीकृत हो जाते हैं:
एक सामान्य क्लीनिक के लिए, केवल ~3% दावे ही सीधे अस्वीकार किए जाते हैं। किनारे के मामलों (एज केस) में, अस्वीकृति दर काफी अधिक होती है, लेकिन अधिकांश क्लीनिकों का अनुभव ऐसा बिल्कुल नहीं होता।
तो, अगर प्रतिपूर्ति प्रक्रिया में रुकावट 'क्लेम डिनायल' नहीं है, तो फिर वह क्या है?
असली परेशानी उन दावों से आती है, जो अस्वीकार तो नहीं होते, लेकिन उन्हें दोबारा तैयार करने (रीवर्क) की ज़रूरत पड़ती है। यह एक महत्वपूर्ण बिंदु है, जिसे आमतौर पर कम ही सराहा जाता है। एक बीमाकर्ता किसी दावे को मंजूरी दे सकता है, यानी सभी इस बात से सहमत हैं कि मरीज़ को दिया गया उपचार सही था, लेकिन उसके बाद मोल-भाव शुरू हो जाता है। क्या कोड सही हैं? क्या जानकारी पूर्ण और सटीक है? क्या सभी फॉर्म मौजूद हैं? और फिर, हर बीमाकर्ता थोड़ा अलग तरीके से मोल-भाव करता है, और कभी-कभी एक ही बीमाकर्ता मरीज़ के आधार पर एक ही उपचार के लिए अलग-अलग तरीके से मोल-भाव करता है।
क्लीनिक लापरवाह या आलसी नहीं हैं। हकीकत यह है कि यह प्रणाली बहुत जटिल है।
दावे दोबारा दाखिल करना महंगा है, और इसमें प्रतिफल लगातार घटता जाता है
यहाँ भी, रीवर्क से जुड़ी परेशानी मार्जिन पर ही आती है, लेकिन ये मार्जिन काफी बड़े होते हैं:
आंकड़े बताते हैं कि लगभग 72% दावे "क्लीन" यानी बिना किसी समस्या के पास हो गए, जबकि बीमा कंपनियों ने शेष ~28% दावों पर क्लीनिक से अतिरिक्त काम करने को कहा।
पतले मार्जिन वाले व्यवसाय के लिए, लगभग एक-तिहाई प्राप्य राशि (रिसीवेबल) का कागजी कार्रवाई के चक्रव्यूह में अटका रहना बहुत बड़ी बात है।
और इन समस्याओं को मैन्युअल रूप से हल करने की लागत बहुत अधिक है, और इसमें प्रतिफल तेजी से घटता जाता है:
कुछ अनुमानों के अनुसार, प्रशासनिक समस्याओं के मैन्युअल समाधान की लागत, ऑटोमैजिकल (स्वचालित-जादुई) विकल्प से 6.3 गुना तक अधिक है – पूर्ण स्वचालन से अकेले सालाना ~$21 बिलियन की बचत हो सकती है।
इसके अलावा, चूंकि दावा समाधान इतना मैन्युअल है, इसका मतलब है कि एक दावे पर जितना अधिक समय खर्च होगा, अंततः उतनी ही कम राशि वसूल हो पाएगी:
सिर्फ एक बार दोबारा दाखिल करने (रिसबमिशन) से प्रतिपूर्ति आधे से अधिक घट जाती है। यदि कागजी कार्रवाई 3-4 बार आगे-पीछे होती है, तो क्लीनिक अंततः दावे की केवल ~25% राशि ही वसूल कर पाती है (अक्सर सेवा प्रदान किए जाने के महीनों बाद)।
फिर से देखें तो, क्लीनिक पतले मार्जिन वाली, संसाधनों की कमी से जूझती हुई, श्रम-गहन सेवाएं हैं। यदि उस श्रम समय का 30% कागजी कार्रवाई के चक्रव्यूह में फंस जाता है, और उसे ठीक करने के लिए और भी अधिक (महंगा) श्रम समय चाहिए, तो आप समझ सकते हैं कि यह कहना अतिशयोक्ति नहीं है कि बेहतर, सस्ता और तेज़ दावा प्रसंस्करण एक ABA क्लीनिक के लिए जीवन और मृत्यु का सवाल हो सकता है। उस 30% "फॉलो-अप आवश्यक" दर को कम करना, और उस फॉलो-अप की लागत घटाना व उसकी प्रभावशीलता बढ़ाना, यह तय करने में अत्यधिक महत्वपूर्ण है कि बच्चों को थेरेपी मिलेगी या नहीं।
बेहतर बिलिंग एक तकनीक-समाधान योग्य समस्या है, और Camber वहाँ परिचालन में बड़ा सुधार ला रहा है, जहाँ इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है
Camber का डेटा भी दिखाता है कि यह निश्चित रूप से एक तकनीक-समाधान योग्य समस्या है।
यदि 30% दावे सारी परेशानी पैदा कर रहे हैं, तो उस 30% में पाई जाने वाली सबसे आम कमियों पर गौर करें:
लगभग 20% अस्वीकृतियाँ (और 20% राशि) जानकारी और दस्तावेज़ीकरण से जुड़ी होती हैं। कवरेज और क्रेडेंशियलिंग (प्रमाण-पत्र संबंधी) मुद्दे क्रमशः दूसरे और तीसरे स्थान पर आते हैं।
ये प्रशासनिक त्रुटियाँ हैं, जो काफी हद तक प्रतिपूर्ति प्रक्रिया की जटिलता के कारण होती हैं, और इन्हें तकनीक द्वारा पूरी तरह हल किया जा सकता है, खासकर ऐसी तकनीक जो सीखती है (जैसे Camber की)। यदि दावों को सही करने के लिए केवल नियम-आधारित तर्क होता, तो यह समस्या कम होती – निश्चित रूप से एन्कोडेड पेयर-नियम और स्वचालित स्क्रबिंग व जाँच मददगार होते हैं, लेकिन असली बाधा हर बीमाकर्ता के अलग-अलग तौर-तरीकों को समझने की क्षमता विकसित करना है।
हम यह क्यों जानते हैं कि निरंतर सीखने वाली तकनीक इतनी महत्वपूर्ण है, इसका एक कारण यह है कि क्लीनिक जितने लंबे समय से व्यवसाय में होते हैं, वे इस प्रक्रिया में उतने ही बेहतर होते जाते हैं:
2 साल बाद, एक क्लीनिक अपनी पहली कोशिश में सफलता दर को 77% से बढ़ाकर 92% तक सुधार लेती है।
दावा प्रतिपूर्ति प्रक्रिया में महारत हासिल करना कोई आसान काम नहीं है; यह एक सीखा हुआ कौशल है। दो साल के ऑन-द-जॉब प्रशिक्षण के बाद, एक क्लीनिक का बैकऑफ़िस अधिक निर्बाध रूप से दावे दाखिल करने के लिए आवश्यक अधिकांश जटिल ज्ञान सीख सकता है। लेकिन, देखभाल प्रदान करने के दृष्टिकोण से, यह प्रक्रिया महंगी और समय लेने वाली है – ऐसी प्रक्रिया जिसे कई नई क्लीनिक समय की कमी या छोटे आकार (स्केल) के कारण वहन नहीं कर सकतीं – और इसका मतलब है कि एक भी सिस्टम विशेषज्ञ का चले जाना, उस पर किए गए खर्च के पूरी तरह बेकार जाने के समान है, जो क्लीनिक को वर्षों पीछे धकेल सकता है।
हालाँकि, Camber के साथ, बिलिंग में महारत हासिल करने का लर्निंग कर्व बहुत तेजी से झुकता है:
Camber के साथ जुड़ने (ऑनबोर्डिंग) के मात्र 2 महीने में, मैन्युअल हस्तक्षेप की आवश्यकता वाले दावों का हिस्सा आधे से भी अधिक घट जाता है। और यह उस मैन्युअल काम की प्रकृति के बारे में कुछ नहीं कहता, जो वास्तव में तब आवश्यक होता है, जब Camber शुरू से ही शामिल हो।
सब मिलाकर देखें, तो यह समझना आसान है कि Camber ABA इकोसिस्टम में इतनी मूल्यवान भूमिका क्यों निभा रहा है। Camber क्लीनिक की भुगतान पाने की परिचालन लागत को बड़े पैमाने पर कम करता है, यह काम बहुत तेजी से करता है, और इससे किसी क्लिनिशियन को यह सोचकर रातों की नींद नहीं उड़ानी पड़ती कि उनकी बिलिंग टीम का कोई अहम सदस्य छुट्टी पर जाने, रिटायर होने या किसी दूसरे क्लीनिक द्वारा लुभाए जाने वाला है।
व्यवहारिक स्वास्थ्य में भुगतान पाना कोई साधारण लेन-देन नहीं है। यह कई हफ्तों तक चलने वाली, कई चरणों (मल्टी-टच) वाली प्रक्रिया का परिणाम है, और हर डॉलर में से कितना बच पाता है, यह क्लीनिक पर उतना ही निर्भर करता है, जितना कि राज्य और बीमाकर्ता पर।
विशेष देखभाल (स्पेशैलिटी केयर) का अधिकांश मार्जिन उसी अंतराल में छिपा होता है, न कि उस अस्वीकृति दर में, जिसे हर कोई देखता है। जैसे-जैसे देखभाल की मांग बढ़ी, इस अंतराल से पैदा होने वाली पीड़ा तीव्र लेकिन अदृश्य थी। अब, क्योंकि हम दावे और डॉलर के बीच के अंतराल को पाट रहे हैं, हम इसे देख सकते हैं। मांग कभी कठिन हिस्सा नहीं थी। उसके लिए भुगतान पाना कठिन था। और वह, आखिरकार, बदल रहा है।
इस लेख में साझेदारी के लिए धन्यवाद @a16z!
