Поведенческое здоровье — это серьезно. Спрос огромен (и продолжает расти). Так почему же этот бизнес до сих пор так сложно вести?
Клиники специализированной помощи, такие как те, что предоставляют ABA-терапию (а также физиотерапию, ЛОР-помощь, лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и кардиологию), сталкиваются с серьезными операционными проблемами. Мы можем пролить свет на эти проблемы через призму создания AI-native платформы управления циклом доходов, которую эти клиники используют для получения оплаты. Оказывается, небольшие различия в марже возмещения могут иметь огромное значение для запуска и обеспечения устойчивой работы клиники (а не наоборот).
Давайте посмотрим на состояние прикладного анализа поведения, или ABA: интенсивной индивидуальной почасовой терапии, которая является основным методом лечения аутизма.
Первое, что нужно иметь в виду: клиники поведенческого здоровья не страдают от нехватки спроса. Совсем наоборот: одна из самых больших проблем, с которыми сталкиваются клиники, — это хроническая нехватка квалифицированных клиницистов и персонала для удовлетворения растущего спроса на индивидуальное лечение.
Вторая по величине проблема — это как раз та область, где свою роль играет Camber: обеспечение того, чтобы страховые компании возмещали клиникам все услуги, оказанные чрезвычайно занятыми клиницистами. Своевременное и полное получение оплаты может стать решающим фактором между тем, останется ли клиника открытой (а значит, и между тем, продолжит ли ребенок свою терапию). Другими словами, своевременное и адекватное возмещение имеет решающее значение для входа в этот бизнес и удержания в нем.
Боль, связанная с возмещением от страховых компаний, не уникальна для ABA-клиник, но здесь она особенно остра. Эти практики довольно молоды, маржа невелика, а страховой ландшафт чрезвычайно сложен и крайне вариативен. Именно здесь Camber особенно сильна.
Возмещение за услуги клиницистов крайне вариативно и сложно
Просто чтобы проиллюстрировать эту мысль: когда речь идет о таком лечении, одна и та же страховая компания возмещает совершенно разные суммы в зависимости от штата:
Для четырех разных страховщиков разброс между максимальной и минимальной суммой возмещения за одну и ту же услугу составлял от 2,09X до 1,35X.
Другими словами, один и тот же страховщик платит клиникам более чем вдвое больше за одну и ту же услугу в одном штате, чем в другом. Суть в том, что в этой системе непросто ориентироваться, и правильное ее освоение может иметь огромные финансовые последствия.
«Заявка отклонена» — не проблема, но «Требуется дополнительная информация» может стать решающим фактором между выплатой зарплаты (или нет)
Самая популярная страшилка в страховании — отказ по заявкам, поэтому кого-то может удивить, что отклоненные заявки на самом деле не такая уж большая проблема. Подавляющее большинство заявок на самом деле одобряются:
Для типичной клиники напрямую отклоняется лишь ~3% заявок. На другом конце спектра уровень отказов довольно высок, но для большинства клиник это просто нехарактерно.
Итак, если не отказ по заявкам вызывает трения в процессе возмещения, то что же?
Настоящая боль исходит от заявок, которые не отклоняются, но требуют доработки. Это важный и часто недооцениваемый момент. Страховщик может одобрить заявку в том смысле, что все согласны с тем, что проведенное лечение было правильным для пациента, но затем начинается торг. Правильные ли коды? Полная ли и корректная информация? Все ли формы предоставлены? И опять же, каждый страховщик торгуется немного по-своему, а иногда один и тот же страховщик торгуется по-разному по одному и тому же лечению в зависимости от пациента.
Клиники не халатничают и не ленятся. Реальность такова, что система очень сложна.
Повторная подача заявок обходится дорого и приносит все меньшую отдачу
И здесь проблема доработок бьет по марже, но маржа значительна:
Данные показывают, что примерно 72% заявок прошли «чисто», в то время как страховые компании потребовали от клиники дополнительной работы по оставшимся ~28%.
Когда почти треть дебиторской задолженности застревает в бумажной волоките, для бизнеса с небольшой маржой это очень серьезная проблема.
И стоимость ручного решения этих проблем чрезвычайно высока, с быстро убывающей отдачей:
По некоторым оценкам, ручное решение административных вопросов обходится в 6,3 раза дороже «автомагической» альтернативы — полная автоматизация составила бы ~$21 млрд только ежегодной экономии.
Кроме того, поскольку урегулирование заявок настолько ручное, это означает, что чем больше времени тратится на одну заявку, тем меньше $ в итоге удается вернуть:
Одна повторная подача сокращает возмещение более чем вдвое. Если документы отправляются туда-обратно 3–4 раза, доля средств, которую клиника в итоге возвращает, составляет ~25% от суммы заявки (часто через несколько месяцев после фактического оказания услуги).
Повторимся: клиники — это бизнес с небольшой маржой, ограниченными ресурсами и высокой трудоемкостью. Если 30% рабочего времени застревает в бумажном чистилище, и для исправления этого требуется еще больше (дорогостоящего) рабочего времени, то становится понятно, почему не будет преувеличением сказать, что лучшее, более дешевое и быстрое урегулирование заявок может стать для ABA-клиники вопросом жизни и смерти. Снижение этого 30-процентного показателя «требуется доработка», а также снижение стоимости и повышение эффективности таких доработок имеет огромное значение для того, получат ли дети терапию.
Качественный биллинг — задача, решаемая технологиями, и Camber повышает операционную эффективность там, где это важнее всего
Данные Camber также показывают, что это совершенно точно проблема, решаемая технологиями.
Если 30% заявок причиняют всю эту боль, то посмотрите на самые распространенные недостатки в этих 30%:
Примерно 20% отказов (и 20% долларов) связаны с информацией и документацией. Вопросы покрытия и аккредитации занимают второе и третье места соответственно.
Это административные ошибки, во многом обусловленные сложностью процесса возмещения, и они отлично решаются с помощью технологий, особенно технологий, которые обучаются (как технологии Camber). Если бы для правильной обработки заявок существовала просто основанная на правилах логика, эта проблема была бы менее значимой — безусловно, закодированные правила плательщиков и автоматизированные проверки помогают, но настоящее препятствие — это выработать чутье на различные причуды каждого страховщика.
Мы знаем, что непрерывно обучающаяся технология настолько важна, отчасти потому, что сами клиники становятся лучше в этом процессе, чем дольше они работают:
Через 2 года клиника повышает свой показатель успеха с первой попытки с 77% вплоть до 92%.
Овладение процессом возмещения по заявкам — это навык, который нужно осваивать, как профессию. После двух лет обучения на рабочем месте бэк-офис клиники может освоить большую часть узкоспециальных знаний, необходимых для более бесперебойной подачи заявок. Но с точки зрения оказания помощи этот процесс дорог и трудоемок — многие молодые клиники не могут позволить себе такие затраты времени и масштаба, — и это означает, что уход одного системного эксперта представляет собой невозвратные потери, которые могут отбросить клинику на годы назад.
Однако с Camber скорость освоения биллинга растет экспоненциально:
Всего через два месяца после внедрения Camber доля заявок, требующих ручного вмешательства, сокращается более чем вдвое. И это еще ничего не говорит о характере ручной работы, которая на самом деле требуется, когда Camber участвует с самого начала.
Соберите все это вместе, и легко понять, почему Camber играет такую ценную роль в экосистеме ABA. Camber кардинально снижает операционные расходы клиники на получение оплаты, делает это гораздо быстрее и избавляет клиницистов от кошмаров о том, не собирается ли ключевой сотрудник их биллинговой команды уйти в отпуск, выйти на пенсию или быть переманенным другой клиникой.
Получение оплаты в сфере поведенческого здоровья — это не простая транзакция. Это результат многонедельного процесса со множеством точек взаимодействия, и сколько от каждого доллара в итоге остается, зависит как от штата и страховщика, так и от самой клиники.
Большая часть маржи в специализированной помощи скрыта в этом разрыве, а не в уровне отказов, за которым все следят. По мере того как спрос на помощь рос, боль, причиняемая этим разрывом, была сильной, но невидимой. Теперь, поскольку мы устраняем разрыв между заявкой и долларом, мы можем ее увидеть. Спрос никогда не был сложной частью. Сложной частью было получение оплаты за него. И это, наконец, меняется.
Спасибо @a16z за партнерство в этом материале!
