行動医療は大きなビジネスだ。需要は莫大で、増え続けている。なのに、なぜこのビジネスは未だにこれほど難しいのか？
ABA ケアを提供するクリニックのようなスペシャリティケア診療所（PT、ENT、SUD、循環器科を含む）は、深刻な運営上の課題に直面している。これらのクリニックが報酬を得るために使用する AI ネイティブなレベニューサイクルプラットフォームを構築するという観点から、私たちはその課題に光を当てることができる。実際、償還マージンのわずかな差が、持続可能なクリニックを立ち上げて運営する上で（そうでない場合とは対照的に）大きな違いを生むことがわかっている。
応用行動分析（ABA）の現状を見てみよう。ABA とは、自閉症の第一選択治療である、集中的なマンツーマンの時間単位セラピーのことだ。
まず押さえておくべきことは、行動医療クリニックは需要不足に悩んでいないということだ。正反対に、クリニックが直面する最大の課題の 1 つは、増え続けるマンツーマン治療の需要に応えるための、資格のある臨床医とスタッフの慢性的な不足である。
2 番目に大きな課題こそ、Camber が活躍する領域だ。それは、非常に多忙な臨床医が提供したすべてのサービスに対して、クリニックが保険会社から確実に償還を得られるようにすることだ。タイムリーで全額の支払いを受けられるかどうかは、クリニックが存続できるかどうかの分かれ目となる（つまり、子どもが治療を続けられるかどうかの分かれ目でもある）。言い換えれば、タイムリーで適切な償還は、このビジネスを始め、続けていく上で極めて重要なのである。
さて、保険からの償還に関する悩みは ABA に限ったものではないが、特に深刻である。これらの診療所は比較的新しく、マージンは薄く、保険の状況は非常に複雑で、ばらつきが非常に大きい。まさにそこが Camber の卓越した領域だ。
臨床医の償還は、驚くほどばらつきが大きく複雑だ
この点を説明するために、この種の治療に関して、同じ保険会社が州によって驚くほど異なる金額を償還する例を見てみよう：
4 つの異なる保険会社について、同一のサービスに対して各保険会社が償還した金額の高低差は、2.09 倍から 1.35 倍にも及ぶ。
言い換えれば、同じ保険会社が同じサービスに対して、ある州では別の州の 2 倍以上をクリニックに支払うことがあるのだ。つまり、これは簡単に扱えるシステムではなく、正しく対応できれば莫大な経済的影響を生むということだ。
「請求却下」が問題なのではなく、「追加情報が必要」が給与支払いの成否を分ける
保険に関して最も一般的な恐怖の対象は請求却下だと思われているので、実は却下された請求はそれほど大した問題ではないと知ると、意外に思うかもしれない。実際、大多数の請求は承認されている：
一般的なクリニックでは、請求の約 3% しか完全に却下されない。極端なケースでは却下率はかなり高いが、それはほとんどのクリニックに当てはまる経験ではない。
では、償還プロセスに摩擦を引き起こしているのが請求却下ではないとしたら、それは何なのか？
本当の痛みは、却下はされないものの、再提出や修正が必要な請求から生じる。これは重要でありながら、一般に過小評価されている点だ。保険会社が請求を承認することはある。つまり、患者に施した治療が適切だったと全員が合意している場合だ。しかし、そこから条件の詰め作業が始まる。コードは正しいか？情報は完全で正確か？必要な書類はすべて揃っているか？さらに、保険会社ごとに交渉の仕方が少しずつ異なり、同じ保険会社が同じ治療でも患者によって異なる条件を提示することもある。
クリニックがいい加減だったり怠けたりしているわけではない。現実には、システムが非常に複雑なのである。
請求の再提出はコストがかかり、利益はますます減少する
ここでも、作り直しの痛みはマージンに影響するが、そのマージンは大きい：
データによると、約 72% の請求は「クリーン」に処理された一方、保険会社は残りの約 28% についてクリニックに追加作業を要求した。
マージンが薄いビジネスにとって、売掛金の 3 分の 1 近くが書類の保留状態にあることは、非常に大きな問題だ。
そして、これらの問題を手動で解決するコストは非常に高く、利益は急速に減少する：
ある試算によると、管理上の問題を手動で解決するコストは、自動化という魔法の代替手段の最大 6.3 倍に達する。完全自動化だけでも、年間約 210 億ドルの節約になる計算だ。
さらに、請求処理が非常に手動に依存しているため、1 つの請求に費やす時間が長いほど、最終的に回収できる金額は少なくなる：
1 回の再提出で、償還額は半分以上に減る。書類が 3〜4 回行き来すると、クリニックが最終的に回収できるのは請求額の約 25% になる（しかも、サービス提供から数か月後になることが多い）。
繰り返しになるが、クリニックはマージンが薄く、リソースが不足し、労働集約型のサービスだ。労働時間の 30% が書類処理の保留状態に囚われ、それを修正するためにさらに（コストのかかる）労働時間が必要になるなら、より良く、より安く、より速い請求処理が ABA クリニックの生死を分けると言っても過言ではない理由がわかるだろう。その 30% の「フォローアップが必要」という割合を減らし、フォローアップのコストを削減して効果を高めることは、子どもたちが治療を受けられるかどうかに大きな影響を与える。
より良い請求はテクノロジーで解決可能な問題であり、Camber は最も重要な場面で業務改善を実現している
Camber のデータも、これは間違いなくテクノロジーで解決可能な問題であることを示している。
請求の 30% がすべての痛みを引き起こしているなら、その 30% に共通する最も一般的な欠陥を見てみよう：
却下の約 20%（金額ベースでも約 20%）は、情報と文書に関するものだ。カバレッジと資格認証の問題が、それぞれ 2 番目と 3 番目に続く。
これらは管理上のエラーであり、その大部分は償還プロセスの複雑さによって引き起こされる。そして、テクノロジー、特に学習するテクノロジー（Camber のような）によって十分に解決可能だ。もし請求を正しく処理するための単純なルールベースのロジックがあれば、これはそれほど問題にならないだろう。確かに、ペイヤーのルールをコード化し、自動スクラビングやチェックは役立つが、本当の障壁は各保険会社の様々な癖を体感的に掴むことだ。
継続的に学習するテクノロジーがなぜそれほど重要なのかを私たちが知っている理由の 1 つは、クリニック自体も事業を続ければ続けるほど、このプロセスに習熟していくからだ：
2 年後には、クリニックの初回成功率は 77% から 92% に向上する。
請求償還プロセスを習得することは、学んで身につける専門職のようなものだ。2 年間のオンザジョブトレーニングを経て、クリニックのバックオフィスは、よりシームレスな提出に必要な難解な知識のほとんどを学ぶことができる。しかし、ケア提供の観点から見ると、このプロセスはコストと時間がかかる。多くの新興クリニックには、その時間も規模もないかもしれない。そして、システムに精通した専門家が 1 人去るだけで、埋没費用を失い、クリニックは数年後退する可能性がある。
しかし Camber を使えば、請求処理の習得への学習曲線は急激に上がる：
Camber を導入してわずか 2 か月で、手動介入が必要な請求の割合は半分以上に削減される。しかも、これは Camber を最初から導入した場合に実際に必要となる手動作業の性質についても触れていない。
すべてを合わせると、Camber が ABA エコシステムでなぜそれほど価値のある役割を果たしているのかが容易にわかる。Camber は、クリニックが報酬を得るための運用コストを大幅に削減し、それをはるかに迅速に実現する。さらに、臨床医が請求チームの重要メンバーの休暇、退職、または他のクリニックへの引き抜きを心配して悪夢を見る必要もなくなる。
行動医療で報酬を得ることは、単純な取引ではない。それは数週間にわたる複数タッチのプロセスの結果であり、1 ドルのうちどれだけが生き残るかは、クリニックだけでなく、州と保険会社に大きく依存する。
スペシャリティケアのマージンの大部分は、誰もが注目する却下率ではなく、そのギャップの中にある。より多くのケアを求めれば求めるほど、このギャップによる痛みは強くても目に見えなかった。今、私たちが請求とドルの間のギャップを埋めているからこそ、それを見ることができるのだ。難しいのは需要では決してなかった。報酬を得ることだった。そして、それがついに変わりつつある。
今回はパートナーとして協力してくれた @a16z に感謝します！
