La santé comportementale est un enjeu de taille. La demande est énorme (et croissante). Alors, pourquoi la gestion de ce secteur reste-t-elle si difficile ?
Les cliniques de soins spécialisés, comme celles qui dispensent des soins ABA (ainsi que la kinésithérapie, l'ORL, les troubles liés à l'usage de substances et la cardiologie), font face à de sérieux défis opérationnels. Des défis que nous pouvons éclairer à travers le prisme de la construction de la plateforme de gestion du cycle de revenus native IA que ces cliniques utilisent pour se faire rembourser. Il s'avère que de petites différences sur les marges de remboursement peuvent grandement contribuer au lancement et à l'exploitation d'une clinique viable (plutôt que le contraire).
Examinons l'état de l'analyse appliquée du comportement, ou ABA : la thérapie intensive, individuelle et facturée à l'heure qui constitue le traitement de première ligne de l'autisme.
La première chose à garder à l'esprit est que les cliniques de santé comportementale ne souffrent pas d'un manque de demande. Bien au contraire : l'un des plus grands défis auxquels les cliniques sont confrontées est la pénurie chronique de cliniciens et de personnel qualifiés pour répondre à la demande croissante de traitement individuel.
Le deuxième plus grand défi est celui que Camber relève : faire en sorte que les cliniques soient remboursées par les assureurs pour tous les services rendus par des cliniciens extrêmement occupés. Être payé à temps et en totalité peut faire la différence entre une clinique qui reste ouverte ou non (et donc la différence entre un enfant qui continue ou non sa thérapie). En d'autres termes, un remboursement rapide et adéquat est crucial pour démarrer dans ce secteur et y rester.
La douleur liée au remboursement par les assureurs n'est pas propre aux cliniques ABA, mais elle y est particulièrement aiguë. Ces pratiques sont relativement jeunes, les marges sont minces et le paysage de l'assurance est extrêmement compliqué, avec une énorme variabilité. C'est précisément là que Camber excelle.
Le remboursement des cliniciens est extrêmement variable et complexe
Pour illustrer le propos, quand il s'agit de ce type de traitement, la même compagnie d'assurance rembourse des montants extrêmement différents selon l'État :
Pour quatre assureurs différents, l'écart entre le montant le plus élevé et le plus bas de ce qu'un même assureur remboursait pour un service identique allait de 2,09X à 1,35X.
En d'autres termes, le même assureur paie les cliniques plus du double pour le même service dans un État par rapport à un autre. Le fait est que ce n'est pas un système simple à maîtriser, et le faire correctement peut avoir d'énormes implications financières.
« Demande refusée » n'est pas le problème, mais « Informations complémentaires requises » peut faire la différence entre boucler la paie (ou pas)
En matière d'assurance, le grand épouvantail, c'est le refus de remboursement. Il peut donc être surprenant d'apprendre que les demandes refusées ne sont en réalité pas un si gros problème. La grande majorité des demandes sont en fait approuvées :
Pour une clinique typique, seulement ~3 % des demandes sont refusées d'emblée. À la marge, le taux de refus est assez élevé, mais ce n'est tout simplement pas l'expérience de la plupart des cliniques.
Alors, si ce ne sont pas les refus qui créent des frictions dans le processus de remboursement, qu'est-ce que c'est ?
La vraie douleur vient des demandes qui ne sont pas refusées, mais qui doivent être retravaillées. C'est un point important et souvent sous-estimé. Un assureur peut approuver une demande, en ce sens que tout le monde convient que le traitement dispensé était approprié pour le patient, mais c'est là que le marchandage commence. Les codes sont-ils corrects ? Les informations sont-elles complètes et exactes ? Tous les formulaires sont-ils présents ? Et encore une fois, chaque assureur marchande un peu différemment, et parfois les mêmes assureurs marchandent différemment pour le même traitement, selon le patient.
Les cliniques ne sont ni négligentes ni paresseuses. La réalité est que le système est très complexe.
Resoumettre les demandes coûte cher, avec des rendements de plus en plus décroissants
Là encore, la douleur du retraitement se situe dans les marges, mais les marges sont substantielles :
Les données montrent qu'environ 72 % des demandes passent « sans accroc », tandis que les assureurs exigent un travail supplémentaire de la clinique sur les ~28 % restants.
Pour une entreprise à faibles marges, avoir un peu moins d'un tiers de ses créances dans les limbes administratifs est un très gros problème.
Et le coût de la résolution manuelle de ces problèmes est extrêmement élevé, avec des rendements rapidement décroissants :
Selon certaines estimations, la résolution manuelle des problèmes administratifs coûte jusqu'à 6,3 fois plus cher que l'alternative « automagique » – l'automatisation complète représenterait à elle seule ~21 milliards de dollars d'économies annuelles.
De plus, comme la résolution des demandes est tellement manuelle, plus on passe de temps sur une seule demande, moins on récupère d'argent au final :
Une seule nouvelle soumission réduit le remboursement de plus de moitié. Si le dossier fait des allers-retours 3 à 4 fois, la part des montants que la clinique récupère au final est d'environ 25 % du montant de la demande (souvent des mois après que le service a été réellement rendu).
Encore une fois, les cliniques sont des services à faibles marges, à ressources limitées et à forte intensité de main-d'œuvre. Si 30 % de ce temps de travail est englouti dans le purgatoire administratif, et qu'il faut encore plus de temps de travail (coûteux) pour tout réparer, on comprend pourquoi il n'est pas exagéré de dire qu'un traitement des demandes plus efficace, moins coûteux et plus rapide peut faire la différence entre la vie et la mort pour une clinique ABA. Réduire ce taux de « suivi nécessaire » de 30 % et réduire le coût tout en améliorant l'efficacité de ce suivi a des conséquences énormes sur le fait que les enfants reçoivent ou non leur thérapie.
Une meilleure facturation est un problème que la technologie peut résoudre, et Camber apporte un gain opérationnel là où c'est le plus important
Les données de Camber montrent également que c'est très certainement un problème que la technologie peut résoudre.
Si 30 % des demandes causent toute la douleur, examinons les défauts les plus courants dans ces 30 % :
Environ 20 % des refus (et 20 % des montants en jeu) concernent les informations et la documentation. Les problèmes de couverture et d'accréditation arrivent respectivement en deuxième et troisième position.
Ce sont des erreurs administratives, largement dues à la complexité du processus de remboursement, et elles sont éminemment résolubles par la technologie, en particulier une technologie qui apprend (comme celle de Camber). S'il suffisait d'une logique simple basée sur des règles pour bien traiter les demandes, ce serait moins un problème – des règles d'assureurs codifiées, des vérifications et des contrôles automatisés aident, certes, mais le véritable obstacle est de développer une sensibilité aux particularités de chaque assureur.
Si nous savons qu'une technologie en apprentissage continu est si cruciale, c'est en partie parce que les cliniques s'améliorent elles-mêmes dans ce processus à mesure qu'elles gagnent en expérience :
Après deux ans, une clinique améliore son taux de réussite du premier coup de 77 % à 92 %.
Maîtriser le processus de remboursement des demandes s'apparente à un métier qui s'apprend. Après deux ans de formation sur le terrain, le back-office d'une clinique peut acquérir l'essentiel des connaissances ésotériques requises pour une soumission plus fluide. Mais, du point de vue de la prestation de soins, ce processus est coûteux et chronophage – un luxe que de nombreuses jeunes cliniques n'ont peut-être ni le temps ni l'échelle de s'offrir – et cela signifie que le départ d'un seul expert du système représente un coût irrécupérable qui peut faire reculer une clinique de plusieurs années.
Avec Camber, cependant, la courbe d'apprentissage vers la maîtrise de la facturation devient exponentielle :
Deux mois seulement après l'intégration de Camber, la part des demandes nécessitant une intervention manuelle est réduite de plus de moitié. Et cela ne dit rien de la nature du travail manuel réellement requis, lorsque Camber est impliqué dès le départ.
Quand on met tout cela bout à bout, il est facile de comprendre pourquoi Camber joue un rôle si précieux dans l'écosystème ABA. Camber réduit massivement le coût opérationnel pour une clinique de se faire payer, le fait beaucoup plus rapidement, et ne nécessite pas qu'un clinicien fasse des cauchemars à l'idée qu'un membre clé de son équipe de facturation soit sur le point de partir en vacances, de prendre sa retraite ou de se faire débaucher par une autre clinique.
Se faire payer en santé comportementale n'est pas une transaction simple. C'est le résultat d'un processus de plusieurs semaines, jalonné de multiples échanges, et la part de chaque dollar qui survit dépend autant de l'État et de l'assureur que de la clinique.
L'essentiel de la marge dans les soins spécialisés se trouve dans cet écart, pas dans le taux de refus que tout le monde surveille. À mesure que la demande de soins augmentait, la douleur causée par cet écart était forte mais invisible. Aujourd'hui, parce que nous comblons l'écart entre la demande et le dollar, nous pouvons la voir. La demande n'a jamais été le problème. Se faire payer, si. Et cela, enfin, est en train de changer.
Merci à @a16z pour ce partenariat !
