Sức khỏe hành vi là một vấn đề lớn. Nhu cầu rất lớn (và đang tăng lên). Vậy tại sao đây vẫn là một ngành kinh doanh khó vận hành?
Các phòng khám chăm sóc chuyên khoa như những phòng khám cung cấp dịch vụ ABA (cũng như PT, ENT, SUD và Tim mạch) phải đối mặt với những thách thức vận hành nghiêm trọng. Những thách thức mà chúng tôi có thể làm sáng tỏ qua lăng kính xây dựng nền tảng vòng đời doanh thu AI-native mà các phòng khám này sử dụng để nhận thanh toán. Hóa ra, những khác biệt nhỏ ở biên lợi nhuận bồi hoàn có thể mang lại tác động lớn cho việc thành lập và vận hành một phòng khám bền vững (thay vì điều gì đó khác hẳn).
Hãy xem xét tình hình của phân tích hành vi ứng dụng, hay ABA: liệu pháp cường độ cao, một kèm một, tính theo giờ, là phương pháp điều trị tuyến đầu cho chứng tự kỷ.
Điều đầu tiên cần ghi nhớ là các phòng khám sức khỏe hành vi không hề thiếu nhu cầu. Hoàn toàn ngược lại: một trong những thách thức lớn nhất mà các phòng khám phải đối mặt là tình trạng thiếu hụt kinh niên các bác sĩ lâm sàng và nhân viên có trình độ để đáp ứng nhu cầu điều trị một kèm một ngày càng tăng.
Thách thức lớn thứ hai chính là nơi Camber tham gia: đảm bảo các phòng khám được bảo hiểm bồi hoàn cho tất cả các dịch vụ mà các bác sĩ lâm sàng cực kỳ bận rộn đã thực hiện. Việc nhận được thanh toán đúng hạn và đầy đủ có thể là yếu tố quyết định giữa việc phòng khám tiếp tục hoạt động hay không (và do đó là sự khác biệt giữa việc một đứa trẻ có tiếp tục trị liệu hay không). Nói cách khác, việc bồi hoàn kịp thời và đầy đủ là điều tối quan trọng để bắt đầu và duy trì công việc kinh doanh này.
Nỗi đau đầu xoay quanh việc bồi hoàn từ bảo hiểm không chỉ riêng các phòng khám ABA, nhưng nó đặc biệt gay gắt. Các cơ sở này còn khá non trẻ, biên lợi nhuận mỏng, và bối cảnh bảo hiểm vô cùng phức tạp, với rất nhiều khác biệt. Đó chính là nơi Camber vượt trội.
Việc Bồi Hoàn Cho Bác Sĩ Lâm Sàng Vô Cùng Đa Dạng và Phức Tạp
Chỉ để minh họa cho điều này, khi nói đến loại hình điều trị này, cùng một công ty bảo hiểm sẽ bồi hoàn những khoản tiền rất khác nhau, tùy thuộc vào từng tiểu bang:
Đối với bốn công ty bảo hiểm khác nhau, mức chênh lệch cao-thấp giữa số tiền mà bất kỳ công ty bảo hiểm nào bồi hoàn cho cùng một dịch vụ dao động từ 2,09 lần đến 1,35 lần.
Nói cách khác, cùng một công ty bảo hiểm trả cho phòng khám gấp hơn hai lần cho cùng một dịch vụ ở tiểu bang này so với tiểu bang khác. Vấn đề là đây không phải là một hệ thống dễ dàng để điều hướng, và làm đúng có thể mang lại những hệ quả tài chính to lớn.
“Từ Chối Yêu Cầu Bồi Hoàn” Không Phải Là Vấn Đề, Nhưng “Cần Thêm Thông Tin” Có Thể Là Khác Biệt Giữa Việc Trả Lương (Hay Không)
Điều đáng sợ nhất khi nhắc đến bảo hiểm thường là việc từ chối yêu cầu bồi hoàn, vì vậy có thể bạn sẽ ngạc nhiên khi biết rằng các yêu cầu bị từ chối thực ra không phải là vấn đề quá lớn. Phần lớn các yêu cầu bồi hoàn thực sự được chấp thuận:
Đối với phòng khám điển hình, chỉ khoảng 3% yêu cầu bồi hoàn bị từ chối hoàn toàn. Trong những trường hợp cực đoan, tỷ lệ từ chối khá cao, nhưng đó không phải là trải nghiệm của hầu hết các phòng khám.
Vậy nếu không phải việc từ chối yêu cầu bồi hoàn gây ra trở ngại trong quy trình bồi hoàn, thì đó là gì?
Nỗi đau thực sự đến từ những yêu cầu bồi hoàn không bị từ chối, nhưng cần phải làm lại. Đây là một điểm quan trọng và thường bị đánh giá thấp. Một công ty bảo hiểm có thể chấp thuận yêu cầu bồi hoàn, nghĩa là mọi người đều đồng ý rằng phương pháp điều trị dành cho bệnh nhân là phù hợp, nhưng sau đó cuộc mặc cả sẽ bắt đầu. Mã số dịch vụ có đúng không? Thông tin có đầy đủ và chính xác không? Tất cả các biểu mẫu đã có đủ chưa? Và một lần nữa, mỗi công ty bảo hiểm mặc cả một kiểu khác nhau, và đôi khi cùng một công ty bảo hiểm lại mặc cả khác nhau về cùng một phương pháp điều trị, tùy thuộc vào bệnh nhân.
Các phòng khám không hề cẩu thả hay lười biếng. Thực tế là hệ thống rất phức tạp.
Nộp Lại Yêu Cầu Bồi Hoàn Rất Tốn Kém, Với Lợi Nhuận Ngày Càng Giảm
Ở đây cũng vậy, nỗi đau làm lại đến từ biên lợi nhuận, nhưng biên lợi nhuận này là đáng kể:
Dữ liệu cho thấy khoảng 72% yêu cầu bồi hoàn được xử lý “sạch,” trong khi các công ty bảo hiểm yêu cầu phòng khám làm thêm việc trên khoảng 28% còn lại.
Đối với một ngành kinh doanh có biên lợi nhuận mỏng, việc gần một phần ba khoản phải thu bị treo trong quá trình giấy tờ là một vấn đề rất lớn.
Và chi phí để giải quyết những vấn đề này theo cách thủ công là cực kỳ cao, với lợi nhuận giảm nhanh chóng:
Theo một số ước tính, việc giải quyết thủ công các vấn đề hành chính có chi phí cao gấp 6,3 lần so với giải pháp tự động hóa diệu kỳ – tự động hóa hoàn toàn sẽ giúp tiết kiệm khoảng 21 tỷ USD mỗi năm.
Thêm nữa, vì việc giải quyết yêu cầu bồi hoàn quá thủ công, điều đó có nghĩa là càng dành nhiều thời gian cho một yêu cầu, thì số tiền cuối cùng thu hồi được càng ít:
Chỉ một lần nộp lại đã cắt giảm khoản bồi hoàn hơn một nửa. Nếu giấy tờ bị đẩy qua đẩy lại 3-4 lần, tỷ lệ số tiền mà phòng khám cuối cùng thu hồi được chỉ còn khoảng 25% giá trị yêu cầu (thường là nhiều tháng sau khi dịch vụ thực sự được cung cấp).
Nhắc lại, các phòng khám là những dịch vụ có biên lợi nhuận mỏng, nguồn lực eo hẹp, sử dụng nhiều lao động. Nếu 30% thời gian lao động bị mắc kẹt trong địa ngục giấy tờ, và cần thêm thời gian lao động (tốn kém) để khắc phục, thì bạn có thể thấy vì sao không hề phóng đại khi nói rằng xử lý yêu cầu bồi hoàn tốt hơn, rẻ hơn và nhanh hơn có thể là sự khác biệt giữa sự sống và cái chết của một phòng khám ABA. Giảm tỷ lệ 30% “cần theo dõi” đó, đồng thời giảm chi phí và nâng cao hiệu quả của việc theo dõi, có ảnh hưởng vô cùng lớn đến việc trẻ em có được trị liệu hay không.
Thanh Toán Tốt Hơn Là Một Vấn Đề Có Thể Giải Quyết Bằng Công Nghệ, Và Camber Đang Tạo Ra Sự Cải Thiện Vận Hành Ở Nơi Quan Trọng Nhất
Dữ liệu của Camber cũng cho thấy đây chắc chắn là một vấn đề có thể giải quyết bằng công nghệ.
Nếu 30% số yêu cầu bồi hoàn gây ra mọi nỗi đau, hãy xem xét những lỗi phổ biến nhất trong 30% đó:
Khoảng 20% số lần từ chối (và 20% số tiền) xoay quanh thông tin và tài liệu. Các vấn đề về phạm vi bảo hiểm và chứng thực hành nghề lần lượt đứng thứ hai và thứ ba.
Đây là những lỗi hành chính, phần lớn xuất phát từ sự phức tạp của quy trình bồi hoàn, và chúng hoàn toàn có thể được giải quyết bằng công nghệ, đặc biệt là công nghệ có khả năng học hỏi (như của Camber). Nếu chỉ cần logic dựa trên quy tắc để xử lý chính xác các yêu cầu bồi hoàn thì vấn đề sẽ ít nghiêm trọng hơn – chắc chắn các quy tắc được mã hóa từ nhà bảo hiểm, cùng với việc rà soát và kiểm tra tự động có ích, nhưng rào cản thực sự là phát triển khả năng cảm nhận những đặc thù khác nhau của từng công ty bảo hiểm.
Một phần lý do chúng tôi biết rằng công nghệ học hỏi liên tục lại quan trọng đến vậy, là vì bản thân các phòng khám sẽ làm quy trình này tốt hơn khi họ hoạt động lâu hơn:
Sau 2 năm, một phòng khám nâng tỷ lệ thành công ngay lần đầu từ 77% lên tới 92%.
Làm chủ quy trình bồi hoàn yêu cầu cũng giống như một nghề đòi hỏi học hỏi. Sau hai năm đào tạo tại chỗ, bộ phận hậu cần của phòng khám có thể học được hầu hết kiến thức bí truyền cần thiết để nộp hồ sơ trơn tru hơn. Nhưng, xét từ góc độ cung cấp dịch vụ chăm sóc, quy trình đó tốn kém và mất thời gian – một điều mà nhiều phòng khám mới thành lập có thể không có thời gian hoặc quy mô để chi trả – và nó đồng nghĩa với việc một chuyên gia hệ thống ra đi là một chi phí chìm bị mất, có thể khiến phòng khám thụt lùi nhiều năm.
Tuy nhiên, với Camber, đường cong học tập để thành thạo việc thanh toán trở nên dốc theo cấp số nhân:
Chỉ trong hai tháng sau khi bắt đầu sử dụng Camber, tỷ lệ yêu cầu bồi hoàn cần can thiệp thủ công giảm hơn một nửa. Và điều đó chưa nói gì đến bản chất của công việc thủ công thực sự cần thiết khi có Camber tham gia ngay từ đầu.
Gộp tất cả lại, thật dễ hiểu vì sao Camber đang đóng một vai trò quan trọng đến vậy trong hệ sinh thái ABA. Camber giảm đáng kể chi phí vận hành để nhận được thanh toán của phòng khám, thực hiện nhanh hơn rất nhiều, và không khiến các bác sĩ lâm sàng phải ác mộng về việc một thành viên chủ chốt của đội ngũ thanh toán sắp đi nghỉ, nghỉ hưu, hoặc bị phòng khám khác lôi kéo.
Việc nhận được thanh toán trong lĩnh vực sức khỏe hành vi không phải là một giao dịch đơn giản. Đó là kết quả của một quy trình kéo dài nhiều tuần, nhiều điểm chạm, và số tiền giữ lại được từ mỗi đô la phụ thuộc nhiều vào tiểu bang và công ty bảo hiểm cũng như vào chính phòng khám.
Phần lớn biên lợi nhuận trong chăm sóc chuyên khoa nằm ở khoảng trống đó, không phải ở tỷ lệ từ chối mà ai cũng theo dõi. Khi chúng ta đòi hỏi nhiều hơn về dịch vụ chăm sóc, nỗi đau do khoảng trống này gây ra rất lớn nhưng vô hình. Giờ đây, vì chúng ta đang thu hẹp khoảng cách giữa yêu cầu bồi hoàn và đồng đô la, chúng ta có thể thấy được nó. Nhu cầu chưa bao giờ là phần khó khăn. Việc được thanh toán cho nhu cầu đó mới là phần khó. Cuối cùng, điều đó đang thay đổi.
Cảm ơn @a16z vì đã hợp tác trong bài viết này!
