คำอธิบาย

จัดเรียบเรียงรายงานการสอบสวนอุบัติเหตุขององค์กรฉบับเต็มให้เป็นบทวิเคราะห์ทบทวนอุบัติเหตุที่ชัดเจน รอบคอบ และนำไปสู่การลงมือทำได้จริง เนื้อหาครอบคลุมลำดับเหตุการณ์ โดยแยกวิเคราะห์เป็นสาเหตุโดยตรง สาเหตุทางอ้อม และสาเหตุรากเหง้าตามลำดับ ช่วยให้มองเห็นทั้งพฤติกรรมหรือสภาวะที่เป็นตัวกระตุ้นในวันเกิดเหตุ และปัญหาภายในองค์กรที่อาจมีอยู่ในด้านระบบ การฝึกอบรม การตรวจสอบ สภาพหน้างาน การจัดสรรทรัพยากร และวัฒนธรรมความปลอดภัย สาเหตุโดยตรงจะคงถ้อยคำจากรายงานต้นฉบับไว้อย่างเคร่งครัด โดยปกปิดชื่อองค์กรเฉพาะแห่ง และแยกให้เห็นระหว่างถ้อยคำเดิมในรายงานกับข้อสรุปจากการสอบสวนภายหลัง ส่วนสาเหตุทางอ้อมและสาเหตุรากเหง้าจะสรุปให้กระชับโดยไม่เปลี่ยนความหมายเดิม หากรายงานไม่ได้ระบุข้อมูลใด จะคงข้อความว่า “รายงานไม่ได้ระบุ” ไว้อย่างชัดเจน โดยไม่เติมข้อมูล ตัวเลข วันเวลา สถานที่ หรือสาเหตุของอุบัติเหตุ และไม่ฝืนใส่เนื้อหาที่ไม่เกี่ยวข้องเข้าไปในห่วงโซ่สาเหตุ สาเหตุแต่ละระดับจะมาพร้อมมุมมองของผู้เขียนที่อ้างอิงจากเนื้อหาในรายงาน และข้อเสนอแนะเพื่อการแก้ไขที่สอดคล้องกัน โดยเปลี่ยนคำแนะนำอย่าง “เพิ่มการฝึกอบรม” หรือ “ตรวจสอบให้ดี” ให้เป็นการดำเนินการที่ระบุบุคคล เวลา สิ่งของ และขั้นตอนได้ชัดเจนยิ่งขึ้น เช่น ใครเป็นผู้ตรวจสอบ ตรวจบ่อยเพียงใด บันทึกไว้ที่ไหน และควรตรวจดูอะไรหลังการแก้ไข เหมาะสำหรับการทบทวนอุบัติเหตุในองค์กร การหารือด้านความปลอดภัย การจัดทำแผนแก้ไข และการเรียบเรียงสื่อฝึกอบรมด้านความปลอดภัย ช่วยให้การวิเคราะห์ดำเนินจากลำดับเหตุการณ์ไปสู่สาเหตุ และจบลงด้วยการลงมือทำเล็ก ๆ ที่เริ่มได้โดยเร็ว