Saúde comportamental é um grande negócio. A demanda é enorme (e crescente). Então, por que esse ainda é um negócio tão difícil de administrar?
Clínicas de cuidados especializados, como as que oferecem terapia ABA (além de fisioterapia, otorrinolaringologia, tratamento para transtornos por uso de substâncias e cardiologia), enfrentam sérios desafios operacionais. Desafios que podemos elucidar a partir da experiência de construir a plataforma de ciclo de receita nativa em IA que essas clínicas usam para receber seus pagamentos. Acontece que pequenas diferenças nas margens de reembolso podem fazer uma enorme diferença para lançar e operar uma clínica sustentável (em vez de algo bem diferente disso).
Vejamos o estado da análise do comportamento aplicada, ou ABA: a terapia intensiva, individual, hora a hora, que é o tratamento de primeira linha para o autismo.
A primeira coisa a ter em mente é que as clínicas de saúde comportamental não sofrem com falta de demanda. Muito pelo contrário: um dos maiores desafios que as clínicas enfrentam é a escassez crônica de clínicos e funcionários qualificados para atender à crescente demanda por atendimento individualizado.
O segundo maior desafio é onde a Camber se encaixa: garantir que as clínicas sejam reembolsadas pelo seguro por todos os serviços prestados pelos clínicos extremamente ocupados. Receber o pagamento em dia e integral pode ser a diferença entre uma clínica continuar aberta ou não (e, portanto, a diferença entre uma criança continuar ou não sua terapia). Em outras palavras, um reembolso adequado e em tempo hábil é essencial para entrar e permanecer nesse negócio.
É importante notar que a dor do reembolso de seguros não é exclusiva das clínicas ABA, mas é particularmente intensa. Essas práticas são relativamente novas, as margens são apertadas, e o cenário de seguros é extremamente complicado, com uma enorme variação. É exatamente aí que a Camber se destaca.
O Reembolso aos Clínicos é Extremamente Variado e Complexo
Para ilustrar este ponto, quando se trata desse tipo de tratamento, a mesma seguradora reembolsará valores extremamente diferentes, dependendo do estado:
Para quatro seguradoras diferentes, a variação entre o maior e o menor valor que qualquer seguradora reembolsou por um serviço idêntico ficou entre 2,09X e 1,35X.
Em outras palavras, a mesma seguradora paga às clínicas mais do que o dobro pelo mesmo serviço em um estado do que em outro. O ponto é que este não é um sistema simples de navegar, e acertar pode ter implicações financeiras enormes.
“Pedido Negado” Não é o Problema, mas “Mais Informações Necessárias” Pode Ser a Diferença Entre Pagar a Folha (ou Não)
Agora, o vilão mais comum quando se trata de seguros é a negação de pedidos, então pode ser surpreendente saber que pedidos negados não são realmente um grande problema. A grande maioria dos pedidos é aprovada:
Para uma clínica típica, apenas ~3% dos pedidos são negados de imediato. No extremo, a taxa de negação é bastante alta, mas essa não é a realidade da maioria das clínicas.
Então, se não é a negação de pedidos que causa atrito no processo de reembolso, o que é?
A verdadeira dor vem dos pedidos que não são negados, mas precisam ser refeitos. Este é um ponto importante e geralmente subestimado. Uma seguradora pode aprovar um pedido, ou seja, todos concordam que o tratamento dado foi adequado para o paciente, mas então começa a negociação. Os códigos estão certos? As informações estão completas e corretas? Todos os formulários estão presentes? E novamente, cada seguradora negocia de um jeito um pouco diferente, e às vezes as mesmas seguradoras negociam de forma diferente sobre o mesmo tratamento, dependendo do paciente.
As clínicas não estão sendo descuidadas ou preguiçosas. A realidade é que o sistema é muito complexo.
Reapresentar Pedidos é Caro, com Retornos Cada Vez Mais Decrescentes
Aqui também, a dor do retrabalho vem nas margens, mas as margens são substanciais:
Os dados mostram que aproximadamente 72% dos pedidos passaram “limpos”, enquanto as seguradoras exigiram trabalho adicional da clínica nos ~28% restantes.
Para um negócio de margens apertadas, ter pouco menos de um terço das contas a receber no limbo burocrático é um grande problema.
E o custo de resolver esses problemas manualmente é altíssimo, com retornos que se reduzem rapidamente:
De acordo com algumas estimativas, a resolução manual de problemas administrativos custa até 6,3X mais do que a alternativa “automágica” – a automação completa representaria cerca de US$ 21 bilhões em economia anual apenas.
Além disso, como a resolução de pedidos é tão manual, isso significa que quanto mais tempo gasto em um único pedido, menos dinheiro é recuperado no final:
Um único reenvio corta o reembolso pela metade. Se a papelada for enviada de um lado para o outro 3 a 4 vezes, a parcela de dinheiro que a clínica acaba recuperando é de ~25% do pedido (frequentemente meses depois de o serviço ter sido prestado).
Novamente, clínicas são serviços de margens apertadas, com recursos limitados e uso intensivo de mão de obra. Se 30% desse tempo de trabalho fica preso no purgatório da papelada, e é preciso ainda mais tempo de trabalho (caro) para resolver, então você entende por que não é exagero dizer que um processamento de pedidos melhor, mais barato e mais rápido pode ser a diferença entre a vida e a morte de uma clínica ABA. Reduzir essa taxa de “acompanhamento necessário” de 30% e reduzir o custo e melhorar a eficácia desse acompanhamento é enormemente importante para que as crianças continuem ou não com a terapia.
Um Faturamento Melhor é um Problema Que a Tecnologia Pode Resolver, e a Camber Está Gerando Ganho Operacional Onde Mais Importa
Os dados da Camber também mostram que este é definitivamente um problema que a tecnologia pode resolver.
Se 30% dos pedidos estão causando toda a dor, então considere as falhas mais comuns nesses 30%:
Aproximadamente 20% das negações (e 20% dos valores) giram em torno de informações e documentação. Problemas de cobertura e de credenciamento ocupam o segundo e o terceiro lugar, respectivamente.
São erros administrativos, impulsionados em grande parte pela complexidade do processo de reembolso, e são eminentemente solucionáveis por tecnologia, especialmente tecnologia que aprende (como a da Camber). Se houvesse simplesmente uma lógica baseada em regras para acertar os pedidos, isso seria menos um problema – certamente regras codificadas das operadoras e a verificação automatizada ajudam, mas o verdadeiro obstáculo é desenvolver uma intuição para as várias peculiaridades de cada seguradora.
Parte do motivo de sabermos que uma tecnologia de aprendizado contínuo é tão crítica é que as próprias clínicas melhoram nesse processo quanto mais tempo estão em operação:
Após 2 anos, uma clínica melhora sua taxa de sucesso na primeira tentativa de 77% para 92%.
Dominar o processo de reembolso de pedidos é como uma profissão aprendida. Após dois anos de treinamento no trabalho, o backoffice de uma clínica consegue aprender a maior parte do conhecimento arcano necessário para um envio mais tranquilo. Mas, do ponto de vista da prestação de cuidados, esse processo é caro e demorado – algo que muitas clínicas em início de operação podem não ter tempo ou escala para arcar – e significa que a saída de um único especialista representa um custo irrecuperável que pode atrasar uma clínica em anos.
Com a Camber, no entanto, a curva de aprendizado para dominar o faturamento se torna exponencialmente mais íngreme:
Em apenas dois meses após a implementação da Camber, a parcela de pedidos que exigem intervenção manual é reduzida em mais da metade. E isso não diz nada sobre a natureza do trabalho manual efetivamente necessário quando a Camber está envolvida desde o início.
Juntando tudo isso, é fácil ver por que a Camber desempenha um papel tão valioso no ecossistema ABA. A Camber reduz drasticamente o custo operacional de uma clínica para receber pagamentos, faz isso muito mais rapidamente, e não exige que um clínico tenha pesadelos sobre se um membro-chave da equipe de faturamento está prestes a sair de férias, se aposentar ou ser roubado por outra clínica.
Receber pagamentos na saúde comportamental não é uma transação simples. É o resultado de um processo de várias semanas e múltiplas interações, e quanto de cada dólar sobrevive depende tanto do estado e da seguradora quanto da clínica.
A maior parte da margem no cuidado especializado vive nessa lacuna, não na taxa de negação que todos monitoram. À medida que demandávamos mais cuidados, a dor causada por essa lacuna era forte, mas invisível. Agora, porque estamos preenchendo a lacuna entre o pedido e o dólar, podemos vê-la. A demanda nunca foi a parte difícil. Receber por ela é que era. E isso, finalmente, está mudando.
Obrigado @a16z pela parceria nesta!
