Saúde comportamental é um assunto sério. A demanda é enorme (e crescente). Então, por que esse ainda é um negócio tão difícil de administrar?
Clínicas de cuidados especializados, como as que oferecem terapia ABA (além de fisioterapia, otorrino, transtornos por uso de substâncias e cardiologia), enfrentam sérios desafios operacionais. Desafios que podemos esclarecer a partir da ótica de quem constrói a plataforma de ciclo de receita nativa em IA que essas clínicas usam para receber. Acontece que pequenas diferenças nas margens de reembolso podem fazer uma grande diferença para abrir e operar uma clínica sustentável (em vez de algo diferente disso).
Vejamos o estado da análise do comportamento aplicada, ou ABA: a terapia intensiva, individual e por hora que é o tratamento de primeira linha para o autismo.
A primeira coisa a ter em mente é que as clínicas de saúde comportamental não sofrem com falta de demanda. Muito pelo contrário: um dos maiores desafios que as clínicas enfrentam é a escassez crônica de clínicos e equipe qualificados para atender à crescente demanda por tratamento individual.
O segundo maior desafio é onde a Camber se encaixa: garantir que as clínicas sejam reembolsadas pelo seguro por todos os serviços prestados pelos clínicos extremamente ocupados. Receber o pagamento em dia, de forma integral, pode ser a diferença entre a clínica continuar aberta ou não (e, portanto, a diferença entre a criança manter ou não a sua terapia). Em outras palavras, um reembolso pontual e adequado é crucial para entrar e permanecer nesse negócio.
Agora, a dor em torno do reembolso de seguros não é exclusiva das clínicas de ABA, mas é particularmente aguda. Essas clínicas são relativamente novas, as margens são apertadas e o cenário dos seguros é extremamente complicado, com uma variação enorme. É exatamente aí que a Camber se destaca.
O reembolso dos clínicos é extremamente variado e complexo
Só para ilustrar: quando se trata desse tipo de tratamento, a mesma seguradora reembolsa valores extremamente diferentes, dependendo do estado:
Para quatro seguradoras diferentes, a variação entre o maior e o menor valor que cada uma reembolsou por um serviço idêntico ficou entre 2,09X e 1,35X.
Em outras palavras, a mesma seguradora paga às clínicas mais que o dobro pelo mesmo serviço em um estado, em comparação a outro. O ponto é que esse não é um sistema simples de navegar, e acertar nisso pode ter implicações financeiras enormes.
“Solicitação Negada” não é o problema, mas “Mais Informações Necessárias” pode ser a diferença entre pagar a folha (ou não)
Quando se trata de seguros, o bicho-papão mais comum é a negação de solicitações, então pode ser surpreendente descobrir que solicitações negadas não são, na verdade, um problema tão grande assim. A grande maioria das solicitações é, na verdade, aprovada:
Para a clínica típica, apenas ~3% das solicitações são negadas de imediato. Nos casos extremos, a taxa de negação é bastante alta, mas essa simplesmente não é a realidade da maioria das clínicas.
Então, se não é a negação de solicitações que causa atrito no processo de reembolso, o que é?
A dor real vem das solicitações que não são negadas, mas precisam ser retrabalhadas. Esse é um ponto importante e geralmente subestimado. Uma seguradora pode aprovar uma solicitação — todos concordam que o tratamento indicado foi o certo para o paciente — mas aí começa a negociação. Os códigos estão corretos? As informações estão completas e corretas? Todos os formulários estão presentes? E, de novo, cada seguradora negocia de um jeito um pouco diferente, e às vezes as mesmas seguradoras negociam de formas diferentes sobre o mesmo tratamento, dependendo do paciente.
As clínicas não estão sendo negligentes ou preguiçosas. A realidade é que o sistema é muito complexo.
Reapresentar solicitações é caro, com retornos cada vez menores
Aqui também, a dor do retrabalho está nas margens, mas as margens são substanciais:
Os dados mostram que cerca de 72% das solicitações passaram “limpas”, enquanto as seguradoras exigiram trabalho adicional da clínica nos ~28% restantes.
Para um negócio de margens apertadas, ter pouco menos de um terço das contas a receber no limbo da papelada é um problemão.
E o custo de resolver esses problemas manualmente é altíssimo, com retornos que diminuem rapidamente:
Por algumas estimativas, a resolução manual de problemas administrativos custa até 6,3X a alternativa “automágica” — a automação completa representaria cerca de US$ 21 bilhões em economia anual apenas.
Além disso, como a resolução de solicitações é tão manual, quanto mais tempo é gasto em uma única solicitação, menos dinheiro é recuperado no final:
Uma única reapresentação reduz o reembolso em mais da metade. Se a papelada fica indo e voltando de 3 a 4 vezes, a parcela do valor que a clínica acaba recuperando é de ~25% da solicitação (muitas vezes meses depois de o serviço ter sido efetivamente prestado).
De novo: as clínicas são serviços de margens apertadas, com poucos recursos e uso intensivo de mão de obra. Se 30% desse tempo de trabalho fica preso no purgatório da papelada — e é preciso ainda mais tempo de trabalho (custoso) para resolver — então dá para entender por que não é exagero dizer que um processamento de solicitações melhor, mais barato e mais rápido pode ser a diferença entre a vida e a morte para uma clínica de ABA. Reduzir essa taxa de 30% de “acompanhamento necessário”, reduzir o custo e melhorar a eficácia desse acompanhamento tem consequências enormes para que as crianças recebam ou não terapia.
Um faturamento melhor é um problema solucionável por tecnologia, e a Camber está entregando ganho operacional onde mais importa
Os dados da Camber também mostram que esse é, definitivamente, um problema solucionável por tecnologia.
Se 30% das solicitações estão causando toda a dor, considere as falhas mais comuns nesses 30%:
Cerca de 20% das negações (e 20% dos valores) giram em torno de informações e documentação. Problemas de cobertura e de credenciamento vêm em segundo e terceiro lugar, respectivamente.
Esses são erros administrativos, causados em grande parte pela complexidade do processo de reembolso, e são perfeitamente solucionáveis por tecnologia, especialmente por tecnologia que aprende (como a da Camber). Se bastasse uma lógica baseada em regras para acertar as solicitações, isso seria menos um problema — certamente regras codificadas das operadoras e a limpeza e as verificações automatizadas ajudam, mas o verdadeiro obstáculo é desenvolver um tino para as peculiaridades de cada seguradora.
Parte do motivo de sabermos que uma tecnologia de aprendizado contínuo é tão crítica é que as próprias clínicas melhoram nesse processo quanto mais tempo estão em operação:
Depois de 2 anos, uma clínica melhora sua taxa de sucesso na primeira tentativa de 77% para 92%.
Dominar o processo de reembolso de solicitações é como uma profissão que se aprende na prática. Depois de dois anos de treinamento no trabalho, o backoffice de uma clínica consegue aprender a maior parte do conhecimento arcano necessário para uma submissão mais fluida. Mas, do ponto de vista da prestação de cuidados, esse processo é caro e demorado — algo que muitas clínicas em início de operação podem não ter tempo ou escala para bancar — e significa que a saída de um único especialista no sistema representa um custo irrecuperável que pode atrasar uma clínica em anos.
Com a Camber, no entanto, a curva de aprendizado até o domínio do faturamento fica exponencialmente mais íngreme:
Em apenas dois meses após a integração com a Camber, a parcela de solicitações que exigem intervenção manual é reduzida em mais da metade. E isso sem falar na natureza do trabalho manual que é efetivamente necessário quando a Camber está envolvida desde o início.
Juntando tudo, é fácil ver por que a Camber está desempenhando um papel tão valioso no ecossistema de ABA. A Camber reduz drasticamente o custo operacional de uma clínica para receber, faz isso muito mais rapidamente e não exige que um clínico tenha pesadelos sobre se um membro-chave da sua equipe de faturamento está prestes a sair de férias, se aposentar ou ser roubado por outra clínica.
Receber por serviços de saúde comportamental não é uma transação simples. É o resultado de um processo de várias semanas e múltiplas interações, e quanto de cada real sobrevive depende tanto do estado e da seguradora quanto da clínica.
A maior parte da margem no cuidado especializado está nesse intervalo, não na taxa de negação que todo mundo acompanha. À medida que exigíamos mais cuidados, a dor causada por esse intervalo era forte, mas invisível. Agora, porque estamos fazendo a ponte entre a solicitação e o dinheiro, podemos vê-la. A demanda nunca foi a parte difícil. Receber por ela era. E isso, finalmente, está mudando.
Obrigado @a16z pela parceria neste artigo!
