행동 건강(Behavioral Health)은 아주 큰 시장입니다. 수요는 엄청납니다(그리고 계속 늘고 있습니다). 그런데 왜 여전히 운영하기 어려운 사업일까요?
ABA 치료(및 PT, ENT, SUD, 심장내과)를 제공하는 전문 진료 클리닉은 심각한 운영상의 어려움에 직면해 있습니다. 우리는 이 클리닉들이 비용을 지급받기 위해 사용하는 AI 네이티브 수익 주기 플랫폼을 구축하면서 얻은 인사이트를 통해 이러한 문제들을 조명할 수 있습니다. 상환 마진의 작은 차이가 지속 가능한 클리닉을 시작하고 운영하는 데(또는 그 반대의 경우) 큰 차이를 만들 수 있다는 것이 밝혀졌습니다.
응용행동분석(ABA), 즉 자폐증의 1차 치료법인 집중적 1:1 시간제 치료의 현황을 살펴보겠습니다.
가장 먼저 기억해야 할 점은 행동 건강 클리닉은 수요 부족으로 고통받지 않는다는 것입니다. 정반대입니다. 클리닉이 직면한 가장 큰 문제 중 하나는 증가하는 1:1 치료 수요를 충족할 자격을 갖춘 임상의와 직원의 만성적 부족입니다.
두 번째로 큰 문제는 Camber가 해결하는 영역입니다. 극도로 바쁜 임상의가 제공한 모든 서비스에 대해 클리닉이 보험사로부터 상환을 받도록 하는 것입니다. 적시에 전액을 지급받는 것은 클리닉이 문을 계속 열 수 있는지의 여부를 결정할 수 있습니다(따라서 아이가 치료를 계속 받을 수 있는지의 여부도 결정합니다). 즉, 적시에 적절한 상환을 받는 것은 이 사업을 시작하고 유지하는 데 매우 중요합니다.
보험 상환 관련 어려움은 ABA 클리닉에만 국한된 것은 아니지만, 특히 심각합니다. 이들 클리닉은 비교적 신생이고, 마진이 얇으며, 보험 환경은 매우 복잡하고 변동성이 큽니다. 바로 여기가 Camber가 탁월한 부분입니다.
임상의 상환은 매우 다양하고 복잡합니다
이 점을 설명하자면, 이러한 종류의 치료와 관련하여 같은 보험사라도 주(state)에 따라 엄청나게 다른 금액을 상환합니다:
서로 다른 4개 보험사 모두에서, 각 보험사가 동일한 서비스에 대해 상환하는 금액의 최고-최저 격차는 1.35배에서 2.09배에 달했습니다.
즉, 같은 보험사가 같은 서비스에 대해 한 주에서는 다른 주보다 두 배 이상 많이 지급합니다. 요점은 이것이 탐색하기 쉬운 단순한 시스템이 아니라는 것이며, 이를 제대로 처리하는 것이 엄청난 재정적 영향을 미칠 수 있다는 것입니다.
"청구 거부"가 문제가 아니라 "추가 정보 필요"가 급여 지급을 좌우합니다
보험과 관련해 가장 흔한 공포의 대상은 청구 거부입니다. 그래서 거부된 청구가 실제로는 그렇게 큰 문제가 아니라는 사실을 알게 되면 다소 놀랄 수 있습니다. 대부분의 청구는 실제로 승인됩니다:
일반적인 클리닉의 경우 전체 청구 중 약 3%만이 완전히 거부됩니다. 극단적인 경우 거부율이 상당히 높지만, 대부분의 클리닉에게 해당되는 경험은 아닙니다.
그렇다면 상환 과정에서 마찰을 일으키는 것이 청구 거부가 아니라면 무엇일까요?
진짜 고통은 거부되지 않았지만 재작업이 필요한 청구에서 비롯됩니다. 이것은 중요하지만 종종 과소평가되는 부분입니다. 보험사가 청구를 승인할 수 있습니다. 즉, 환자에게 주어진 치료가 적절했다는 데 모두가 동의하지만, 그다음부터 줄다리기가 시작됩니다. 코드가 올바른가요? 정보가 완전하고 정확한가요? 모든 서식이 제출되었나요? 그리고 다시 말하지만, 모든 보험사는 조금씩 다르게 줄다리기를 하며, 때로는 같은 보험사가 환자에 따라 같은 치료에 대해 다르게 줄다리기를 하기도 합니다.
클리닉이 엉망으로 하거나 게을러서가 아닙니다. 현실은 시스템이 매우 복잡하다는 것입니다.
청구 재제출은 비용이 많이 들고 점점 수익이 줄어듭니다
여기서도 재작업의 고통은 가장자리에서 발생하지만, 그 비중은 상당합니다:
데이터에 따르면 전체 청구 중 약 72%가 "깨끗하게" 처리된 반면, 보험사는 나머지 약 28%에 대해 클리닉의 추가 작업을 요구했습니다.
얇은 마진 사업에서 매출채권의 거의 3분의 1이 서류 작업 지옥에 갇혀 있다는 것은 매우 큰 문제입니다.
그리고 이러한 문제를 수동으로 해결하는 비용은 엄청나게 높고, 되풀이할수록 회수 효과는 급격히 줄어듭니다:
일부 추정에 따르면 행정 문제를 수동으로 해결하는 비용은 자동화 대안의 최대 6.3배에 달합니다. 완전 자동화만으로도 연간 약 210억 달러의 절감 효과가 있습니다.
게다가 청구 해결이 수동적인 방식이기 때문에 단일 청구에 더 많은 시간을 쓸수록 궁극적으로 회수되는 금액은 더 적어집니다:
단 한 번의 재제출만으로도 상환 금액이 절반 이상 줄어듭니다. 서류가 3-4번 왔다 갔다 하면 클리닉이 궁극적으로 회수하는 금액은 청구 금액의 약 25%에 불과합니다(종종 실제 서비스 제공 후 몇 달이 지나서야).
다시 말하지만, 클리닉은 마진이 얇고, 자원이 부족하며, 노동 집약적인 서비스입니다. 노동 시간의 30%가 서류 작업 연옥에 갇히고, 이를 해결하는 데 더 많은(비용이 많이 드는) 노동 시간이 필요하다면, 더 나은, 더 저렴하고, 더 빠른 청구 처리가 ABA 클리닉의 생사 문제가 될 수 있다는 것이 과장이 아닌 이유를 이해할 수 있습니다. 그 30%의 "후속 조치 필요" 비율을 줄이고, 후속 조치의 비용을 낮추며 효과를 개선하는 것은 아이들이 치료를 받을 수 있는지 여부에 엄청난 영향을 미칩니다.
더 나은 청구는 기술로 해결 가능한 문제이며, Camber는 가장 중요한 곳에서 운영 효율을 제공하고 있습니다
Camber의 데이터는 이것이 분명히 기술로 해결 가능한 문제임을 보여줍니다.
청구의 30%가 모든 고통을 일으키고 있다면, 그 30%에서 가장 흔한 결함을 살펴보겠습니다:
거부의 약 20%(및 금액의 20%)는 정보와 문서와 관련되어 있습니다. 보장(커버리지) 및 자격 인증 문제가 각각 2위와 3위를 차지합니다.
이것들은 행정적 오류이며, 주로 상환 과정의 복잡성 때문에 발생하고, 기술, 특히 학습하는 기술(예: Camber)로 해결하기 매우 쉽습니다. 청구를 정확하게 처리하는 단순한 규칙 기반 논리만 있었다면 이 문제는 덜했을 것입니다. 물론 코딩된 보험사 규칙과 자동 심사 및 점검이 도움이 되지만, 진짜 장벽은 각 보험사의 다양한 특성에 대한 감각을 개발하는 것입니다.
지속적으로 학습하는 기술이 왜 그렇게 중요한지 아는 이유 중 하나는 클리닉이 사업을 오래 할수록 이 과정에 더 능숙해지기 때문입니다:
2년 후, 클리닉의 첫 시도 성공률은 77%에서 92%까지 향상됩니다.
청구 상환 과정을 마스터하는 것은 하나의 전문 기술을 익히는 것과 같습니다. 2년간의 현장 교육 후, 클리닉의 백오피스는 보다 원활한 제출에 필요한 대부분의 난해한 지식을 습득할 수 있습니다. 그러나 치료 제공 관점에서 이 과정은 비용이 많이 들고 시간이 많이 걸립니다. 많은 신생 클리닉은 이를 감당할 시간이나 규모가 없을 수 있으며, 시스템 전문가 한 명이 떠나면 매몰 비용이 손실되어 클리닉이 수년 후퇴할 수 있습니다.
하지만 Camber를 사용하면 청구 처리 마스터로 가는 학습 곡선은 기하급수적으로 가팔라집니다:
Camber 도입 후 불과 두 달 만에 수동 개입이 필요한 청구 비율은 절반 이상 줄어듭니다. 그리고 Camber가 처음부터 관여할 때 실제로 필요한 수동 작업의 성격에 대해서는 말할 것도 없습니다.
모든 것을 종합하면 Camber가 ABA 생태계에서 왜 그렇게 중요한 역할을 하는지 쉽게 알 수 있습니다. Camber는 클리닉이 지급받는 데 드는 운영 비용을 대폭 줄이고, 훨씬 더 빠르게 지급을 받을 수 있게 하며, 임상의가 청구 팀의 핵심 인력이 곧 휴가를 가거나, 은퇴하거나, 다른 클리닉에 스카우트될까 봐 악몽을 꾸지 않아도 됩니다.
행동 건강 분야에서 비용을 받는 것은 단순한 거래가 아닙니다. 그것은 수주에 걸쳐 여러 단계를 거치는 과정의 결과물이며, 모든 달러 중 얼마나 많은 금액이 살아남는지는 클리닉만큼이나 주와 보험사에 달려 있습니다.
전문 진료의 마진 대부분은 모두가 주시하는 거부율이 아니라 바로 그 격차 속에 있습니다. 치료 수요가 늘어남에 따라 이 격차로 인한 고통은 강했지만 보이지 않았습니다. 이제 우리는 청구와 달러 사이의 격차를 연결하고 있기 때문에 그것을 볼 수 있습니다. 수요는 결코 어려운 부분이 아니었습니다. 그 대가를 받는 것이 어려웠습니다. 그것이 마침내 바뀌고 있습니다.
이번 글에 함께해 주신 @a16z 님께 감사드립니다!
