La salute comportamentale è un settore importante. La domanda è enorme (e in crescita). Allora, perché è ancora un'attività così difficile da gestire?
Le cliniche di assistenza specialistica, come quelle che erogano terapia ABA (così come fisioterapia, otorinolaringoiatria, disturbi da uso di sostanze e cardiologia), affrontano serie sfide operative. Sfide su cui possiamo fare luce attraverso la lente della costruzione della piattaforma AI-native del ciclo dei ricavi che queste cliniche usano per farsi pagare. Sembra che piccole differenze nei margini di rimborso possano fare molto per avviare e gestire una clinica sostenibile (piuttosto che il contrario).
Osserviamo lo stato dell'analisi comportamentale applicata, o ABA: la terapia intensiva, uno-a-uno, oraria, che è il trattamento di prima linea per l'autismo.
La prima cosa da tenere a mente è che le cliniche di salute comportamentale non soffrono di mancanza di domanda. Tutto il contrario: una delle sfide più grandi che le cliniche affrontano è la cronica carenza di clinici e personale qualificati per soddisfare la crescente domanda di trattamento uno-a-uno.
La seconda sfida più grande è il punto in cui si inserisce Camber: garantire che le cliniche vengano rimborsate dall'assicurazione per tutti i servizi erogati da clinici estremamente impegnati. Ricevere un pagamento tempestivo e per intero può fare la differenza tra una clinica che resta aperta o no (e quindi la differenza tra un bambino che continua la terapia o no). In altre parole, un rimborso tempestivo e adeguato è fondamentale per entrare e restare in questo settore.
Ora, il dolore legato ai rimborsi assicurativi non è esclusivo delle ABA, ma è particolarmente acuto. Queste attività sono piuttosto giovani, i margini sono ridotti, e il panorama assicurativo è estremamente complicato, con un'enorme variabilità. È proprio qui che Camber eccelle.
Il rimborso ai clinici è estremamente variabile e complesso
Per fare un esempio, quando si tratta di questo tipo di trattamento, la stessa compagnia assicurativa rimborserà importi molto diversi a seconda dello stato:
Per quattro diverse assicurazioni, la differenza massima-minima tra ciò che una data assicurazione ha rimborsato per un servizio identico variava da 2,09X a 1,35X.
In altre parole, la stessa assicurazione paga le cliniche più del doppio per lo stesso servizio in uno stato rispetto a un altro. Il punto è che questo non è un sistema semplice da navigare, e riuscire a farlo bene può avere enormi implicazioni finanziarie.
“Richiesta respinta” non è il problema, ma “servono ulteriori informazioni” può fare la differenza tra pagare gli stipendi (o no)
Ora, lo spauracchio più comune quando si parla di assicurazioni è il rifiuto delle richieste, quindi potrebbe sorprendere scoprire che le richieste rifiutate non sono poi un grosso problema. La stragrande maggioranza delle richieste viene effettivamente approvata:
Per una clinica tipica, solo ~3% delle richieste vengono rifiutate completamente. All'estremo, il tasso di rifiuto è piuttosto alto, ma semplicemente non è questa l'esperienza della maggior parte delle cliniche.
Quindi, se non è il rifiuto delle richieste a creare attriti nel processo di rimborso, allora cos'è?
Il vero dolore arriva dalle richieste che non vengono rifiutate, ma che devono essere rilavorate. Questo è un punto importante e spesso sottovalutato. Un'assicurazione può approvare una richiesta, nel senso che tutti concordano che il trattamento fornito era giusto per il paziente, ma poi iniziano le contrattazioni. I codici sono giusti? Le informazioni sono complete e corrette? Tutti i moduli sono presenti? E ancora, ogni assicurazione contratta in modo leggermente diverso, e a volte le stesse assicurazioni contrattano in modo diverso sullo stesso trattamento, a seconda del paziente.
Le cliniche non sono negligenti né pigre. La realtà è che il sistema è molto complesso.
Ripresentare le richieste è costoso, con rendimenti sempre più decrescenti
Anche qui, il dolore del rilavoro sta nei margini, ma i margini sono sostanziosi:
I dati mostrano che circa il 72% delle richieste è passato “pulito”, mentre le compagnie assicurative hanno richiesto ulteriori lavori dalla clinica sul restante ~28%.
Per un'attività a margini ridotti, avere poco meno di un terzo dei crediti nel limbo delle pratiche è un grandissimo problema.
E il costo per risolvere questi problemi manualmente è estremamente alto, con rendimenti che diminuiscono rapidamente:
Secondo alcune stime, la risoluzione manuale dei problemi amministrativi costa fino a 6,3 volte l'alternativa auto-magica: la piena automazione da sola comporterebbe un risparmio annuo di circa 21 miliardi di dollari.
Inoltre, poiché la risoluzione delle richieste è così manuale, più tempo si spende su una singola richiesta e meno dollari vengono alla fine recuperati:
Una singola ripresentazione dimezza il rimborso. Se le pratiche vengono rimandate avanti e indietro 3-4 volte, la quota di dollari che la clinica alla fine recupera è ~25% della richiesta (spesso mesi dopo che il servizio è stato effettivamente erogato).
Di nuovo, le cliniche sono servizi con margini ridotti, risorse scarse e alta intensità di lavoro. Se il 30% di quel tempo di lavoro finisce nel purgatorio burocratico, e ci vuole ancora più tempo di lavoro (costoso) per sistemarlo, allora si capisce perché non è un'esagerazione dire che una gestione delle richieste migliore, più economica e più veloce può fare la differenza tra la vita e la morte per una clinica ABA. Ridurre quel tasso del 30% di “follow-up necessario”, e ridurre i costi e migliorare l'efficacia di quel follow-up, ha conseguenze enormi per capire se i bambini ricevono o no la terapia.
Una fatturazione migliore è un problema risolvibile con la tecnologia, e Camber sta offrendo un miglioramento operativo dove conta di più
I dati di Camber mostrano anche che questo è sicuramente un problema risolvibile con la tecnologia.
Se il 30% delle richieste causa tutto il dolore, allora consideriamo i difetti più comuni in quel 30%:
Circa il 20% dei rifiuti (e il 20% dei dollari) ruota attorno a informazioni e documentazione. I problemi di copertura e di accreditamento occupano rispettivamente il secondo e il terzo posto.
Questi sono errori amministrativi, determinati in gran parte dalla complessità del processo di rimborso, e sono perfettamente risolvibili con la tecnologia, in particolare con una tecnologia che impara (come quella di Camber). Se ci fosse semplicemente una logica basata su regole per presentare correttamente le richieste, questo sarebbe meno un problema: di sicuro le regole assicurative codificate, e la pulizia e i controlli automatizzati aiutano, ma il vero ostacolo è sviluppare un fiuto per le varie peculiarità di ogni assicurazione.
Parte del motivo per cui sappiamo che una tecnologia in continuo apprendimento è così cruciale, è che le cliniche stesse migliorano in questo processo, più a lungo sono in attività:
Dopo 2 anni, una clinica migliora il suo tasso di successo al primo tentativo dal 77% fino al 92%.
Padroneggiare il processo di rimborso delle richieste è come una professione che si impara. Dopo due anni di formazione sul campo, il back office di una clinica può apprendere gran parte delle conoscenze arcane necessarie per un invio più fluido. Ma, dal punto di vista dell'erogazione delle cure, quel processo è costoso e richiede molto tempo – uno che molte cliniche in erba potrebbero non avere né il tempo né la scala per permettersi – e significa che la partenza di un singolo esperto del sistema rappresenta un costo irrecuperabile che va perso e che può far arretrare la clinica di anni.
Con Camber, tuttavia, la curva di apprendimento verso la padronanza della fatturazione diventa esponenzialmente più ripida:
In soli due mesi dall'onboarding con Camber, la quota di richieste che richiedono intervento manuale si riduce di oltre la metà. E questo non dice nulla sulla natura del lavoro manuale effettivamente richiesto, quando Camber è coinvolta fin dall'inizio.
Mettendo tutto insieme, è facile capire perché Camber svolga un ruolo così prezioso nell'ecosistema ABA. Camber riduce enormemente il costo operativo di una clinica per farsi pagare, lo fa molto più rapidamente, e non richiede che un clinico abbia incubi all'idea che un membro chiave del proprio team di fatturazione stia per andare in vacanza, andare in pensione o farsi sottrarre da un'altra clinica.
Farsi pagare nella salute comportamentale non è una semplice transazione. È il risultato di un processo che dura settimane e coinvolge più punti di contatto, e quanto di ogni dollaro sopravvive dipende tanto dallo stato e dall'assicurazione quanto dalla clinica.
La maggior parte del margine nell'assistenza specialistica vive in quel divario, non nel tasso di rifiuto che tutti monitorano. Man mano che abbiamo richiesto più cure, il dolore causato da questo divario era forte ma invisibile. Ora, perché stiamo colmando il divario tra richiesta e dollaro, possiamo vederlo. La domanda non è mai stata la parte difficile. Farsi pagare lo era. E questo, finalmente, sta cambiando.
Grazie @a16z per la collaborazione su questo articolo!
