La salud conductual es un tema importante. La demanda es enorme (y crece). Entonces, ¿por qué sigue siendo un negocio tan difícil de gestionar?
Las clínicas de atención especializada, como las que brindan atención ABA (así como fisioterapia, ORL, trastornos por consumo de sustancias y cardiología), enfrentan serios desafíos operativos. Desafíos que podemos arrojar algo de luz a través de la lente de la construcción de la plataforma de ciclo de ingresos nativa de IA que estas clínicas utilizan para cobrar. Resulta que pequeñas diferencias en los márgenes de reembolso pueden ser de gran ayuda para lanzar y operar una clínica sostenible (en lugar de algo distinto).
Veamos el estado del análisis aplicado de conducta, o ABA: la terapia intensiva, uno a uno, por horas, que es el tratamiento de primera línea para el autismo.
Lo primero a tener en cuenta es que las clínicas de salud conductual no sufren por falta de demanda. Todo lo contrario: uno de los mayores desafíos que enfrentan es la escasez crónica de clínicos y personal cualificado para satisfacer la creciente demanda de tratamiento individualizado.
El segundo mayor desafío es donde encaja Camber: asegurarse de que los seguros reembolsen a las clínicas todos los servicios prestados por los clínicos, que están extremadamente ocupados. Recibir un pago puntual y completo puede ser la diferencia entre que una clínica siga abierta o no (y, por tanto, la diferencia entre que un niño continúe o no con su terapia). En otras palabras, un reembolso puntual y adecuado es crucial para entrar y mantenerse en este negocio.
Ahora bien, el dolor en torno al reembolso de los seguros no es exclusivo de las ABA, pero es particularmente agudo. Estas prácticas son bastante jóvenes, los márgenes son reducidos y el panorama de los seguros es extremadamente complicado, con una enorme variabilidad. Precisamente ahí es donde Camber sobresale.
El reembolso a los clínicos es enormemente variado y complejo
Solo para ilustrar el punto, en este tipo de tratamiento, la misma compañía de seguros reembolsará cantidades muy diferentes según el estado:
Para cuatro aseguradoras distintas, la varianza entre el máximo y el mínimo de lo que una aseguradora determinada reembolsaba por un servicio idéntico osciló entre 2,09X y 1,35X.
En otras palabras, la misma aseguradora paga a las clínicas más del doble por el mismo servicio en un estado que en otro. La cuestión es que no es un sistema fácil de navegar, y hacerlo bien puede tener enormes implicaciones financieras.
“Reclamación denegada” no es el problema, pero “Se necesita más información” puede marcar la diferencia entre poder pagar la nómina (o no)
Ahora bien, el coco más común cuando se trata de seguros es la denegación de reclamaciones, así que puede resultar sorprendente saber que las reclamaciones denegadas no son en realidad un gran problema. La gran mayoría de las reclamaciones se aprueban:
Para la clínica típica, solo el ~3% de las reclamaciones se deniegan directamente. En el extremo, la tasa de denegación es bastante alta, pero esa no es, ni mucho menos, la experiencia de la mayoría de las clínicas.
Entonces, si no es la denegación de reclamaciones lo que causa fricción en el proceso de reembolso, ¿qué es?
El dolor real proviene de las reclamaciones que no se deniegan, pero que deben reelaborarse. Este es un punto importante y a menudo poco valorado. Una aseguradora puede aprobar una reclamación, en el sentido de que todos están de acuerdo en que el tratamiento administrado fue el adecuado para el paciente, pero entonces comienza el regateo. ¿Son correctos los códigos? ¿La información está completa y es correcta? ¿Están todos los formularios? Y, de nuevo, cada aseguradora regatea de forma un poco distinta, y a veces las mismas aseguradoras regatean de manera diferente sobre el mismo tratamiento, según el paciente.
Las clínicas no son descuidadas ni perezosas. La realidad es que el sistema es muy complejo.
Volver a presentar reclamaciones es costoso y tiene rendimientos cada vez más decrecientes
Aquí también, el dolor del retrabajo está en los márgenes, pero los márgenes son sustanciales:
Los datos muestran que aproximadamente el 72% de las reclamaciones pasaron “limpias”, mientras que las aseguradoras exigieron trabajo adicional a la clínica en el ~28% restante.
Para un negocio de márgenes reducidos, tener algo menos de un tercio de las cuentas por cobrar en el limbo del papeleo es un gran problema.
Y el costo de resolver estos problemas manualmente es altísimo, con rendimientos rápidamente decrecientes:
Según algunas estimaciones, la resolución manual de problemas administrativos cuesta hasta 6,3 veces más que la alternativa automágica; la automatización total supondría por sí sola ~21.000 millones de dólares en ahorros anuales.
Además, como la resolución de reclamaciones es tan manual, significa que cuanto más tiempo se dedica a una sola reclamación, menos dinero se recupera en última instancia:
Una sola re-presentación reduce el reembolso a menos de la mitad. Si el papeleo se va y viene de 3 a 4 veces, la proporción de dólares que la clínica recupera finalmente es de ~25% de la reclamación (a menudo meses después de que el servicio se prestara realmente).
De nuevo, las clínicas son servicios de márgenes reducidos, con pocos recursos y mucha mano de obra. Si el 30% de ese tiempo de trabajo queda atrapado en el purgatorio del papeleo, y se necesita aún más tiempo de trabajo (costoso) para arreglarlo, entonces se entiende por qué no es una exageración decir que un procesamiento de reclamaciones mejor, más barato y más rápido puede ser la diferencia entre la vida y la muerte para una clínica ABA. Reducir esa tasa del 30% de “requiere seguimiento”, y reducir el costo y mejorar la eficacia de ese seguimiento, es enormemente trascendental para que los niños reciban terapia o no.
Una mejor facturación es un problema que la tecnología puede resolver, y Camber está aportando un impulso operativo donde más importa
Los datos de Camber también muestran que este es, sin duda, un problema que la tecnología puede resolver.
Si el 30% de las reclamaciones son las que causan todo el dolor, considera los defectos más comunes en ese 30%:
Aproximadamente el 20% de las denegaciones (y el 20% de los dólares) giran en torno a la información y la documentación. Los problemas de cobertura y de acreditación ocupan el segundo y tercer lugar, respectivamente.
Son errores administrativos, impulsados en gran parte por la complejidad del proceso de reembolso, y son eminentemente solucionables mediante tecnología, en particular tecnología que aprende (como la de Camber). Si bastara una lógica basada en reglas para hacer bien las reclamaciones, esto sería menos un problema; ciertamente, las reglas codificadas de los pagadores y la revisión y verificación automáticas ayudan, pero el verdadero obstáculo es desarrollar un sentido de las peculiaridades de cada aseguradora.
Parte de por qué sabemos que una tecnología de aprendizaje continuo es tan crítica es que las propias clínicas mejoran en este proceso cuanto más tiempo llevan en el negocio:
Después de 2 años, una clínica mejora su tasa de éxito al primer intento del 77% nada menos que al 92%.
Dominar el proceso de reembolso de reclamaciones es como una profesión aprendida. Tras dos años de formación en el puesto de trabajo, el backoffice de una clínica puede aprender la mayor parte del conocimiento arcano necesario para una presentación más fluida. Pero, desde la perspectiva de la prestación de atención, ese proceso es caro y requiere mucho tiempo, algo que muchas clínicas incipientes no pueden permitirse por falta de tiempo o de escala, y significa que la marcha de un único experto en el sistema representa un costo hundido perdido que puede hacer retroceder a una clínica años.
Con Camber, sin embargo, la curva de aprendizaje hacia el dominio de la facturación se vuelve exponencialmente más pronunciada:
En solo dos meses después de incorporarse a Camber, la proporción de reclamaciones que requieren intervención manual se reduce a más de la mitad. Y eso no dice nada de la naturaleza del trabajo manual que realmente se requiere cuando Camber participa desde el principio.
Si lo unimos todo, es fácil ver por qué Camber desempeña un papel tan valioso en el ecosistema ABA. Camber reduce de forma masiva el costo operativo de cobrar de una clínica, lo hace mucho más rápido, y no exige que un clínico tenga pesadillas sobre si un miembro clave de su equipo de facturación está a punto de irse de vacaciones, jubilarse o ser cazado por otra clínica.
Cobrar en salud conductual no es una transacción simple. Es el resultado de un proceso de varias semanas y múltiples puntos de contacto, y cuánto de cada dólar sobrevive depende tanto del estado y del asegurador como de la clínica.
La mayor parte del margen en la atención especializada vive en esa brecha, no en la tasa de denegación que todos observan. A medida que exigimos más atención, el dolor causado por esta brecha era fuerte pero invisible. Ahora, como estamos cerrando la brecha entre la reclamación y el dólar, podemos verlo. La demanda nunca fue la parte difícil. Cobrarla lo era. Eso, por fin, está cambiando.
¡Gracias a @a16z por colaborar con nosotros en esta!
