La salud conductual es un asunto importante. La demanda es enorme (y va en aumento). Entonces, ¿por qué sigue siendo un negocio tan difícil de operar?
Las clínicas de atención especializada, como las que brindan atención ABA (así como fisioterapia, otorrinolaringología, tratamiento por trastorno por uso de sustancias y cardiología), enfrentan serios desafíos operativos. Desafíos que podemos iluminar a través de la construcción de la plataforma de ciclo de ingresos nativa de IA que estas clínicas usan para cobrar. Resulta que las pequeñas diferencias en los márgenes de reembolso pueden ser la diferencia entre lanzar y operar una clínica sostenible (o algo muy distinto).
Veamos el estado del análisis de conducta aplicado, o ABA: la terapia intensiva, uno a uno y por horas, que es el tratamiento de primera línea para el autismo.
Lo primero a tener en cuenta es que las clínicas de salud conductual no sufren por falta de demanda. Todo lo contrario: uno de los mayores desafíos que enfrentan las clínicas es la escasez crónica de clínicos y personal calificado para satisfacer la creciente demanda de tratamiento uno a uno.
El segundo mayor desafío es donde encaja Camber: asegurarse de que las clínicas reciban el reembolso del seguro por todos los servicios prestados por sus clínicos, que están sumamente ocupados. Recibir pagos oportunos y completos puede ser la diferencia entre que una clínica siga abierta o no (y, por lo tanto, la diferencia entre que un niño continúe o no su terapia). En otras palabras, un reembolso oportuno y adecuado es crucial para entrar y mantenerse en este negocio.
Ahora bien, el dolor en torno al reembolso de los seguros no es exclusivo de las ABA, pero es particularmente agudo. Estas prácticas son bastante jóvenes, los márgenes son reducidos y el panorama de los seguros es sumamente complicado, con una enorme variabilidad. Ahí es precisamente donde Camber sobresale.
El reembolso a los clínicos es sumamente variable y complejo
Solo para ilustrar el punto, cuando se trata de este tipo de tratamiento, la misma compañía de seguros reembolsa montos sumamente diferentes, según el estado:
Para cuatro aseguradoras distintas, la variación entre el monto máximo y mínimo que una misma aseguradora reembolsó por un servicio idéntico osciló entre 2.09X y 1.35X.
En otras palabras, la misma aseguradora paga a las clínicas más del doble por el mismo servicio en un estado que en otro. El punto es que este no es un sistema sencillo de navegar, y hacerlo bien puede tener enormes implicaciones financieras.
El “reclamo denegado” no es el problema, pero “se necesita más información” puede ser la diferencia entre pagar la nómina (o no)
Ahora bien, el enemigo más temido cuando se trata de seguros es la denegación de reclamos, así que puede sorprender saber que los reclamos denegados no son realmente un gran problema. La gran mayoría de los reclamos se aprueban:
Para la clínica típica, solo alrededor del 3% de los reclamos se deniegan de plano. En el extremo, la tasa de denegación es bastante alta, pero esa simplemente no es la realidad para la mayoría de las clínicas.
Entonces, si no es la denegación de reclamos lo que causa fricción en el proceso de reembolso, ¿qué es?
El verdadero dolor proviene de los reclamos que no se deniegan, pero que necesitan retrabajarse. Este es un punto importante y con frecuencia subestimado. Una aseguradora puede aprobar un reclamo, es decir, todos están de acuerdo en que el tratamiento brindado fue el adecuado para el paciente, pero entonces comienza el regateo. ¿Son correctos los códigos? ¿Está la información completa y correcta? ¿Están todos los formularios? Y de nuevo, cada aseguradora regatea un poco distinto, y a veces la misma aseguradora regatea distinto por el mismo tratamiento, según el paciente.
Las clínicas no están siendo descuidadas ni perezosas. La realidad es que el sistema es muy complejo.
Volver a presentar reclamos es costoso, con rendimientos cada vez más decrecientes
Aquí también, el dolor del retrabajo aparece en los márgenes, pero los márgenes son sustanciales:
Los datos muestran que aproximadamente el 72% de los reclamos pasaron “limpios”, mientras que las compañías de seguros requirieron trabajo adicional de la clínica sobre el ~28% restante.
Para un negocio de márgenes reducidos, tener poco menos de un tercio de las cuentas por cobrar en el limbo del papeleo es un asunto muy serio.
Y el costo de resolver estos problemas manualmente es extremadamente alto, con rendimientos que disminuyen rápidamente:
Según algunas estimaciones, la resolución manual de problemas administrativos cuesta hasta 6.3X lo que la alternativa automágica: la automatización total representaría ~21 mil millones de dólares en ahorros anuales solamente.
Además, como la resolución de reclamos es tan manual, significa que cuanto más tiempo se invierte en un solo reclamo, menos dinero se recupera al final:
Una sola re-presentación reduce el reembolso a más de la mitad. Si el papeleo va y viene de un lado a otro 3 o 4 veces, la proporción de dinero que la clínica recupera al final es de ~25% del reclamo (a menudo meses después de que el servicio se haya prestado).
Una vez más, las clínicas son servicios de márgenes reducidos, con recursos limitados y gran intensidad de mano de obra. Si el 30% de ese tiempo de trabajo queda atrapado en el purgatorio del papeleo, y se requiere aún más tiempo de trabajo (costoso) para arreglarlo, entonces se puede ver por qué no es una exageración decir que un procesamiento de reclamos mejor, más barato y más rápido puede ser la diferencia entre la vida y la muerte para una clínica ABA. Reducir esa tasa del 30% de “se requiere seguimiento” y reducir el costo y mejorar la efectividad de ese seguimiento es enormemente importante para que los niños reciban o no terapia.
Una mejor facturación es un problema que la tecnología puede resolver, y Camber está brindando un impulso operativo donde más importa
Los datos de Camber también muestran que este es, sin duda, un problema que la tecnología puede resolver.
Si el 30% de los reclamos está causando todo el dolor, considera las fallas más comunes en ese 30%:
Aproximadamente el 20% de las denegaciones (y el 20% de los dólares) giran en torno a la información y la documentación. Los problemas de cobertura y de credencialización ocupan el segundo y tercer lugar, respectivamente.
Estos son errores administrativos, impulsados en gran parte por la complejidad del proceso de reembolso, y son eminentemente solucionables con tecnología, particularmente tecnología que aprende (como la de Camber). Si se tratara simplemente de una lógica basada en reglas para hacer bien los reclamos, este sería un problema menor; ciertamente, las reglas codificadas de las aseguradoras y la revisión y verificación automatizadas ayudan, pero el verdadero obstáculo es desarrollar un instinto para las diversas peculiaridades de cada aseguradora.
Parte de la razón por la que sabemos que una tecnología de aprendizaje continuo es tan crítica es que las propias clínicas mejoran en este proceso cuanto más tiempo llevan en el negocio:
Después de 2 años, una clínica mejora su tasa de éxito al primer intento del 77% al 92%.
Dominar el proceso de reembolso de reclamos es como una profesión que se aprende. Después de dos años de capacitación en el trabajo, el backoffice de una clínica puede aprender la mayor parte del conocimiento arcano necesario para una presentación más fluida. Pero, desde la perspectiva de la prestación de atención, ese proceso es costoso y requiere mucho tiempo, algo que muchas clínicas emergentes no pueden permitirse por tiempo ni por escala, y significa que la salida de un solo experto en el sistema representa un costo hundido irrecuperable que puede retrasar a una clínica años.
Con Camber, sin embargo, la curva de aprendizaje hacia el dominio de la facturación se empina exponencialmente:
En solo dos meses desde la incorporación a Camber, la proporción de reclamos que requieren intervención manual se reduce en más de la mitad. Y eso no dice nada de la naturaleza del trabajo manual que realmente se requiere cuando Camber participa desde el principio.
Si se suma todo, es fácil ver por qué Camber está desempeñando un papel tan valioso en el ecosistema ABA. Camber reduce drásticamente el costo operativo de cobrar de una clínica, lo hace mucho más rápido, y no requiere que un clínico tenga pesadillas sobre si un miembro clave de su equipo de facturación está por irse de vacaciones, jubilarse o ser reclutado por otra clínica.
Cobrar en salud conductual no es una transacción simple. Es el resultado de un proceso de varias semanas y múltiples interacciones, y cuánto de cada dólar sobrevive depende tanto del estado y de la aseguradora como de la clínica.
La mayor parte del margen en la atención especializada vive en esa brecha, no en la tasa de denegación que todos observan. A medida que demandamos más atención, el dolor causado por esta brecha era fuerte pero invisible. Ahora, como estamos cerrando la brecha entre el reclamo y el dólar, podemos verlo.
La demanda nunca fue la parte difícil. Cobrar por ella lo era. Y eso, finalmente, está cambiando.
¡Gracias a @a16z por ser nuestro socio en este proyecto!
