Verhaltensmedizin (Behavioral Health) ist ein großes Geschäft. Die Nachfrage ist enorm (und wächst). Warum ist es dann immer noch so schwer, ein solches Unternehmen zu führen?
Spezialkliniken wie solche, die ABA-Therapie anbieten (sowie Physiotherapie, HNO, Suchtbehandlung und Kardiologie), stehen vor ernsthaften operativen Herausforderungen. Herausforderungen, die wir durch die Linse der Entwicklung der KI-nativen Revenue-Cycle-Plattform beleuchten können, die diese Kliniken nutzen, um bezahlt zu werden. Es zeigt sich, dass kleine Unterschiede bei den Erstattungsmargen einen großen Beitrag dazu leisten können, eine nachhaltige Klinik zu gründen und zu betreiben (anstatt etwas anderem).
Schauen wir uns den Stand der angewandten Verhaltensanalyse (Applied Behavior Analysis, kurz ABA) an: die intensive, individuelle Therapie im Einzelstundenformat, die die Erstlinienbehandlung bei Autismus ist.
Das erste, was man sich vor Augen führen sollte: Behavioral-Health-Kliniken leiden nicht unter mangelnder Nachfrage. Ganz im Gegenteil: Eine der größten Herausforderungen, vor denen Kliniken stehen, ist der chronische Mangel an qualifizierten Therapeuten und Mitarbeitern, um der wachsenden Nachfrage nach Einzelbehandlung gerecht zu werden.
Die zweitgrößte Herausforderung ist genau der Punkt, an dem Camber ansetzt: sicherzustellen, dass Kliniken von der Versicherung für alle Leistungen erstattet werden, die die äußerst beschäftigten Therapeuten erbringen. Rechtzeitig und vollständig bezahlt zu werden, kann darüber entscheiden, ob eine Klinik offen bleibt oder nicht (und damit darüber, ob ein Kind seine Therapie behält oder nicht). Mit anderen Worten: Eine rechtzeitige und angemessene Erstattung ist entscheidend, um in diesem Geschäft zu starten und zu bleiben.
Nun ist der Schmerz rund um Erstattungen durch Versicherungen nicht auf ABA-Kliniken beschränkt, aber er ist dort besonders akut. Diese Praxen sind relativ jung, die Margen sind dünn, und die Versicherungslandschaft ist extrem kompliziert und weist eine enorme Schwankungsbreite auf. Genau hier glänzt Camber.
Die Erstattung von Therapeutenleistungen ist extrem unterschiedlich und komplex
Um das zu verdeutlichen: Bei dieser Art von Behandlung erstattet ein und dieselbe Versicherungsgesellschaft je nach Bundesstaat extrem unterschiedliche Beträge:
Bei vier verschiedenen Versicherern lag die Schwankungsbreite (High-Low-Varianz) – also der Unterschied zwischen dem, was ein Versicherer für eine identische Leistung erstattete – zwischen 2,09X und 1,35X.
Mit anderen Worten: Derselbe Versicherer zahlt Kliniken in einem Bundesstaat mehr als das Doppelte für dieselbe Leistung wie in einem anderen. Die Quintessenz: Dieses System ist nicht einfach zu navigieren, und es richtig zu machen, kann enorme finanzielle Auswirkungen haben.
„Claim abgelehnt" ist nicht das Problem – aber „Weitere Informationen erforderlich" kann über die Gehaltszahlungen entscheiden (oder auch nicht)
Der häufigste Buhmann, wenn es um Versicherungen geht, ist die Claim-Ablehnung. Daher mag es überraschen zu erfahren, dass abgelehnte Claims eigentlich gar kein so großes Problem sind. Die überwiegende Mehrheit der Claims wird tatsächlich genehmigt:
Für die typische Klinik werden nur etwa 3 % der Claims direkt abgelehnt. In Extremfällen ist die Ablehnungsquote zwar recht hoch, aber das entspricht nicht der Erfahrung der meisten Kliniken.
Wenn es also nicht die Claim-Ablehnung ist, die für Reibung im Erstattungsprozess sorgt – was dann?
Der eigentliche Schmerz entsteht durch die Claims, die nicht abgelehnt, aber nachbearbeitet werden müssen. Das ist ein wichtiger und oft unterschätzter Punkt. Ein Versicherer mag einen Claim genehmigen – alle sind sich einig, dass die Behandlung für den Patienten richtig war –, aber dann beginnt das Feilschen. Sind die Codes korrekt? Sind die Informationen vollständig und richtig? Sind alle Formulare vorhanden? Und auch hier: Jeder Versicherer feilscht ein wenig anders, und manchmal feilschen dieselben Versicherer bei derselben Behandlung unterschiedlich – je nach Patient.
Kliniken sind nicht schlampig oder faul. Die Realität ist, dass das System sehr komplex ist.
Die erneute Einreichung von Claims ist teuer – mit zunehmend abnehmenden Erträgen
Auch hier entsteht der Nachbearbeitungsaufwand an den Rändern – aber die Ränder sind beträchtlich:
Die Daten zeigen, dass etwa 72 % der Claims „sauber" durchgingen, während die Versicherungsgesellschaften bei den verbleibenden ~28 % zusätzliche Arbeit von der Klinik verlangten.
Für ein Geschäft mit dünnen Margen ist es eine sehr große Sache, wenn knapp ein Drittel der Forderungen im Papierkram-Limbus hängt.
Und die Kosten für die manuelle Lösung dieser Probleme sind extrem hoch, mit schnell abnehmenden Erträgen:
Nach einigen Schätzungen kostet die manuelle Lösung administrativer Probleme bis zu 6,3X so viel wie die vollautomatische Alternative – eine vollständige Automatisierung würde allein jährliche Einsparungen von rund 21 Mrd. US-Dollar bedeuten.
Und weil die Claim-Abwicklung so manuell ist, gilt: Je mehr Zeit für einen einzelnen Claim aufgewendet wird, desto weniger Geld wird letztendlich zurückgeholt:
Eine einzige Wiedereinreichung reduziert die Erstattung um mehr als die Hälfte. Wenn der Papierkram 3-4 Mal hin und her geschickt wird, beträgt der Anteil der Dollars, die die Klinik letztendlich zurückerhält, etwa 25 % des Claims (oft Monate nach der tatsächlichen Leistungserbringung).
Noch einmal: Kliniken sind margenschwache, ressourcenknappe, arbeitsintensive Dienstleistungsbetriebe. Wenn 30 % dieser Arbeitszeit im Papierkram-Fegefeuer hängen bleibt und es sogar noch mehr (kostspielige) Arbeitszeit erfordert, um das zu beheben, dann versteht man, warum es keine Übertreibung ist zu sagen, dass eine bessere, günstigere und schnellere Claim-Verarbeitung für eine ABA-Klinik über Leben und Tod entscheiden kann. Die Senkung der 30-%-Rate der Fälle, die „Follow-up erforderlich" melden, sowie die Senkung der Kosten und die Steigerung der Effektivität dieser Nachverfolgung sind enorm folgenreich dafür, ob Kinder eine Therapie erhalten oder nicht.
Besseres Billing ist ein technisch lösbares Problem – und Camber liefert operative Entlastung dort, wo es am meisten zählt
Auch die Daten von Camber zeigen, dass dies definitiv ein technisch lösbares Problem ist.
Wenn 30 % der Claims den ganzen Schmerz verursachen, dann betrachten wir die häufigsten Fehler in diesen 30 %:
Rund 20 % der Ablehnungen (und 20 % der Dollars) drehen sich um Informationen und Dokumentation. Probleme beim Versicherungsschutz und beim Credentialing belegen den zweiten bzw. dritten Platz.
Das sind administrative Fehler, die größtenteils durch die Komplexität des Erstattungsprozesses verursacht werden – und sie sind durch Technologie hervorragend lösbar, insbesondere durch Technologie, die lernt (wie die von Camber). Wenn es nur eine regelbasierte Logik gäbe, um Claims korrekt zu stellen, wäre das weniger ein Problem. Sicherlich helfen kodierte Kostenträger-Regeln sowie automatisierte Scrubbing- und Prüfprozesse – aber die eigentliche Hürde ist es, ein Gespür für die Eigenheiten jedes Versicherers zu entwickeln.
Ein Grund, warum wir wissen, dass eine kontinuierlich lernende Technologie so entscheidend ist: Die Kliniken selbst werden in diesem Prozess besser, je länger sie im Geschäft sind:
Nach 2 Jahren verbessert eine Klinik ihre Erfolgsquote beim ersten Versuch von 77 % auf ganze 92 %.
Die Beherrschung des Claim-Erstattungsprozesses ist wie ein erlernter Beruf. Nach zwei Jahren On-the-Job-Training kann das Backoffice einer Klinik den Großteil des Spezialwissens erlernen, das für eine reibungslosere Einreichung erforderlich ist. Aus Sicht der Leistungserbringung ist dieser Prozess jedoch teuer und zeitaufwändig – für viele junge Kliniken, denen es an Zeit oder Größe fehlt, oft nicht leistbar – und er bedeutet auch, dass das Ausscheiden eines einzigen Systemexperten einen verlorenen Sunk Cost darstellt, der eine Klinik um Jahre zurückwerfen kann.
Mit Camber jedoch wird die Lernkurve zur Abrechnungs-Meisterschaft exponentiell steiler:
Bereits zwei Monate nach dem Onboarding mit Camber wird der Anteil der Claims, die manuelle Eingriffe erfordern, um mehr als die Hälfte reduziert. Und das sagt noch nichts über die Art der tatsächlich erforderlichen manuellen Arbeit aus, wenn Camber von Anfang an involviert ist.
Wenn man alles zusammennimmt, lässt sich leicht erkennen, warum Camber eine so wertvolle Rolle im ABA-Ökosystem spielt. Camber reduziert die operativen Kosten, die einer Klinik beim Bezahltwerden entstehen, massiv – und das Ganze deutlich schneller. Und es erspart Kliniken die Albträume darüber, ob ein Schlüsselmitglied des Abrechnungsteams bald in den Urlaub fährt, in Rente geht oder von einer anderen Klinik abgeworben wird.
Im Bereich Behavioral Health bezahlt zu werden, ist keine einfache Transaktion. Es ist das Ergebnis eines mehrwöchigen, vielschichtigen Prozesses – und wie viel von jedem Dollar übrig bleibt, hängt genauso vom Bundesstaat und vom Versicherer ab wie von der Klinik selbst.
Der Großteil der Marge in der Spezialversorgung liegt in dieser Lücke – nicht in der Ablehnungsquote, die alle beobachten. Je mehr Versorgung wir forderten, desto stärker war der Schmerz, den diese Lücke verursachte – aber er blieb unsichtbar. Jetzt, da wir die Lücke zwischen Claim und Dollar überbrücken, können wir ihn sehen. Die Nachfrage war nie der schwierige Teil. Bezahlt zu werden war es. Und das ändert sich endlich.
Danke @a16z für die Partnerschaft bei diesem Beitrag!
