คณิตศาสตร์เบื้องหลังสุขภาพพฤติกรรมที่คุณอาจไม่เคยรู้

สุขภาพเชิงพฤติกรรมเป็นเรื่องใหญ่ ความต้องการมีมหาศาล (และเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ) แล้วทำไมธุรกิจนี้ถึงยังบริหารยากขนาดนี้?

คลินิกดูแลเฉพาะทาง เช่น คลินิกที่ให้บริการ ABA (รวมถึง PT, ENT, SUD และ Cardiology) ต้องเผชิญกับความท้าทายในการดำเนินงานอย่างรุนแรง ความท้าทายที่เราสามารถฉายแสงให้เห็นผ่านมุมมองของการสร้างแพลตฟอร์มรายได้แบบ AI-native ที่คลินิกเหล่านี้ใช้เพื่อรับเงิน ปรากฏว่าความแตกต่างเล็กน้อยในส่วนต่างของการเบิกจ่ายสามารถสร้างความแตกต่างอย่างมากต่อการเปิดและดำเนินคลินิกอย่างยั่งยืน (แทนที่จะเป็นอย่างอื่น)

มาดูสถานะของการวิเคราะห์พฤติกรรมประยุกต์ หรือ ABA กัน: การบำบัดแบบเข้มข้น รายบุคคล รายชั่วโมง ซึ่งเป็นการรักษาหลักสำหรับออทิสติก

สิ่งแรกที่ต้องจำไว้คือ คลินิกสุขภาพเชิงพฤติกรรมไม่ได้ขาดแคลนความต้องการ ตรงกันข้าม: หนึ่งในความท้าทายใหญ่ที่สุดที่คลินิกเผชิญคือการขาดแคลนนักคลินิกและบุคลากรที่มีคุณภาพอย่างเรื้อรัง เพื่อตอบสนองความต้องการการรักษาแบบตัวต่อตัวที่เพิ่มขึ้น

ความท้าทายใหญ่อันดับสองคือจุดที่ Camber เข้ามามีบทบาท: ทำให้แน่ใจว่าคลินิกได้รับการชดใช้ค่าใช้จ่ายจากประกันสำหรับบริการทั้งหมดที่นักคลินิกที่ยุ่งมากๆ ให้บริการ การได้รับชำระเงินตรงเวลาและเต็มจำนวนสามารถเป็นตัวชี้ขาดระหว่างคลินิกที่ยังเปิดอยู่หรือไม่ (และด้วยเหตุนี้จึงเป็นความแตกต่างระหว่างเด็กที่ได้รับการบำบัดต่อหรือไม่ได้) กล่าวคือ การเบิกจ่ายที่ตรงเวลาและเพียงพอเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งต่อการเริ่มต้นและดำเนินธุรกิจนี้ต่อไป

ความเจ็บปวดเกี่ยวกับการเบิกจ่ายจากประกันไม่ใช่ปัญหาเฉพาะของ ABA แต่เป็นปัญหาเฉียบพลันเป็นพิเศษ คลินิกเหล่านี้ค่อนข้างใหม่ ส่วนต่างกำไรบางเฉียบ และภูมิทัศน์ของประกันซับซ้อนมาก มีความหลากหลายมหาศาล นั่นคือจุดที่ Camber โดดเด่นอย่างแท้จริง

การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของนักคลินิกมีความหลากหลายและซับซ้อนอย่างยิ่ง

เพื่อแสดงให้เห็นประเด็นนี้ เมื่อพูดถึงการรักษาแบบนี้ บริษัทประกันเดียวกันจะจ่ายชดเชยในจำนวนที่แตกต่างกันอย่างมาก ขึ้นอยู่กับรัฐ:

สำหรับบริษัทประกัน 4 ราย ความแตกต่างระหว่างสูงสุด-ต่ำสุดของจำนวนเงินที่บริษัทประกันแต่ละรายจ่ายชดเชย สำหรับบริการที่เหมือนกัน อยู่ระหว่าง 2.09X ถึง 1.35X

กล่าวอีกนัยหนึ่ง บริษัทประกันเดียวกันจ่ายเงินให้คลินิกมากกว่าสองเท่าสำหรับบริการเดียวกันในรัฐหนึ่งเมื่อเทียบกับอีกรัฐหนึ่ง ประเด็นก็คือว่านี่ไม่ใช่ระบบที่ง่ายต่อการนำทาง และการทำให้ถูกต้องสามารถส่งผลกระทบทางการเงินอย่างมหาศาล

“การปฏิเสธเคลม” ไม่ใช่ประเด็นหลัก แต่ “ต้องการข้อมูลเพิ่มเติม” ต่างหากที่ตัดสินได้ว่าจะจ่ายเงินเดือนได้หรือไม่

ตอนนี้ สิ่งที่น่ากลัวที่สุดในวงการประกันคือการปฏิเสธเคลม ดังนั้นอาจเป็นเรื่องน่าประหลาดใจที่ได้รู้ว่าเคลมที่ถูกปฏิเสธจริงๆ แล้วไม่ใช่เรื่องใหญ่ สัดส่วนเคลมส่วนใหญ่ได้รับการอนุมัติจริง:

สำหรับคลินิกทั่วไป มีเพียง ~3% ของเคลมที่ถูกปฏิเสธตรงๆ ในกรณีสุดขั้ว อัตราการปฏิเสธค่อนข้างสูง แต่นั่นไม่ใช่ประสบการณ์ของคลินิกส่วนใหญ่

แล้วถ้าการปฏิเสธเคลมไม่ใช่สิ่งที่ทำให้กระบวนการเบิกจ่ายติดขัด แล้วมันคืออะไรล่ะ?

ความเจ็บปวดที่แท้จริงมาจากเคลมที่ไม่ถูกปฏิเสธ แต่ต้องถูกทำใหม่ นี่เป็นประเด็นสำคัญที่มักถูกมองข้าม บริษัทประกันอาจอนุมัติเคลม โดยทุกฝ่ายเห็นพ้องว่าการรักษาที่ให้กับผู้ป่วยนั้นถูกต้อง แต่แล้วการต่อรองก็จะเริ่มขึ้น รหัสถูกต้องหรือไม่? ข้อมูลครบถ้วนและถูกต้องหรือไม่? แบบฟอร์มครบหรือไม่? และเช่นเดียวกัน บริษัทประกันแต่ละรายต่อรองแตกต่างกันเล็กน้อย และบางครั้งบริษัทประกันเดียวกันก็ต่อรองแตกต่างกันสำหรับการรักษาเดียวกัน ขึ้นอยู่กับผู้ป่วย

คลินิกไม่ได้ทำอย่างลวกๆ หรือขี้เกียจ ความจริงคือระบบซับซ้อนมาก

การยื่นเคลมซ้ำมีต้นทุนสูง และให้ผลตอบแทนลดลงเรื่อยๆ

เช่นเดียวกัน ความเจ็บปวดจากการทำงานซ้ำเกิดขึ้นที่ส่วนต่าง แต่ส่วนต่างนี้มีนัยสำคัญ:

ข้อมูลแสดงให้เห็นว่าประมาณ 72% ของเคลมผ่านไปอย่าง “สะอาด” ในขณะที่บริษัทประกันต้องการงานเพิ่มเติมจากคลินิกสำหรับอีก ~28% ที่เหลือ

สำหรับธุรกิจที่ส่วนต่างกำไรบางเฉียบ การมีลูกหนี้เกือบหนึ่งในสามติดอยู่ในวังวนเอกสารเป็นเรื่องใหญ่มาก

และต้นทุนในการแก้ไขปัญหาเหล่านี้ด้วยตนเองสูงมาก โดยให้ผลตอบแทนลดลงอย่างรวดเร็ว:

จากการประมาณการบางส่วน การแก้ไขปัญหาด้านการบริหารด้วยตนเองมีต้นทุนสูงถึง 6.3 เท่าของทางเลือกแบบอัตโนมัติเต็มรูปแบบ–ระบบอัตโนมัติเต็มรูปแบบจะคิดเป็นการประหยัดได้ ~$21B ต่อปีเพียงอย่างเดียว

ยิ่งไปกว่านั้น เพราะการจัดการเคลมเป็นงานที่ทำด้วยตนเองเป็นหลัก จึงหมายความว่ายิ่งใช้เวลากับเคลมเดียวมากเท่าไร เงินที่ได้คืนสุดท้ายก็ยิ่งน้อยลงเท่านั้น:

การยื่นใหม่เพียงครั้งเดียวลดการเบิกจ่ายลงมากกว่าครึ่ง หากเอกสารถูกส่งกลับไปกลับมา 3-4 ครั้ง สัดส่วนเงินที่คลินิกได้รับคืนในที่สุดจะอยู่ที่ ~25% ของเคลม (มักจะหลายเดือนหลังจากให้บริการจริง)

ย้ำอีกครั้ง คลินิกเป็นบริการที่ส่วนต่างกำไรบางเฉียบ ทรัพยากรจำกัด และต้องใช้แรงงานเข้มข้น หาก 30% ของเวลาแรงงานนั้นติดอยู่ในวังวนเอกสาร และต้องใช้เวลาแรงงาน (ที่มีต้นทุนสูง) เพิ่มขึ้นอีกเพื่อแก้ไข คุณก็จะเห็นได้ว่าไม่ใช่การพูดเกินจริง ที่จะกล่าวว่าการประมวลผลเคลมที่ดีขึ้น ถูกขึ้น และเร็วขึ้น สามารถเป็นความแตกต่างระหว่างความเป็นและความตายของคลินิก ABA การลดอัตรา “ต้องติดตามผล” 30% นั้น รวมถึงการลดต้นทุนและเพิ่มประสิทธิภาพของการติดตามผลนั้น มีผลมหาศาลต่อว่าเด็กๆ จะได้รับการบำบัดหรือไม่

การเรียกเก็บเงินที่ดีกว่าคือปัญหาที่เทคโนโลยีแก้ไขได้ และ Camber กำลังยกระดับการดำเนินงานในจุดที่สำคัญที่สุด

ข้อมูลของ Camber ยังแสดงให้เห็นว่านี่เป็นปัญหาที่เทคโนโลยีสามารถแก้ไขได้อย่างแน่นอน

หาก 30% ของเคลมเป็นต้นเหตุของความเจ็บปวดทั้งหมด ลองพิจารณาข้อบกพร่องที่พบบ่อยที่สุดใน 30% นั้น:

ประมาณ 20% ของการปฏิเสธ (และ 20% ของจำนวนเงิน) เกี่ยวข้องกับข้อมูลและเอกสาร ปัญหาความครอบคลุมและการขึ้นทะเบียนผู้ให้บริการอยู่ในอันดับสองและสามตามลำดับ

สิ่งเหล่านี้เป็นข้อผิดพลาดทางการบริหาร ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากความซับซ้อนของกระบวนการเบิกจ่าย และสามารถแก้ไขได้อย่างยิ่งด้วยเทคโนโลยี โดยเฉพาะเทคโนโลยีที่ เรียนรู้ (เช่นของ Camber) หากเพียงแต่ใช้ตรรกะตามกฎเกณฑ์เพื่อทำให้เคลมถูกต้อง ปัญหานี้ก็จะน้อยลง–แน่นอนว่ากฎของผู้ชำระเงินที่เข้ารหัสไว้ รวมถึงการตรวจสอบและกรองอัตโนมัติช่วยได้ แต่อุปสรรคที่แท้จริงคือการพัฒนาเซนส์ต่อลักษณะเฉพาะของแต่ละบริษัทประกัน

ส่วนหนึ่งที่ทำให้เรารู้ว่าเทคโนโลยีที่เรียนรู้อย่างต่อเนื่องนั้นสำคัญมาก ก็คือตัวคลินิกเองก็พัฒนาความสามารถในกระบวนการนี้ได้ดีขึ้นเมื่อดำเนินธุรกิจมานานขึ้น:

หลังจาก 2 ปี คลินิกจะเพิ่มอัตราความสำเร็จในการยื่นครั้งแรกจาก 77% ไปจนถึง 92%

การเชี่ยวชาญกระบวนการเบิกจ่ายเคลมเปรียบเสมือนวิชาชีพที่ต้องเรียนรู้ หลังจากการฝึกงานสองปี ทีมงานเบื้องหลังของคลินิกสามารถเรียนรู้ความรู้ลึกลับส่วนใหญ่ที่จำเป็นสำหรับการยื่นเอกสารที่ราบรื่นขึ้น แต่ในมุมมองของการให้บริการ กระบวนการนั้นแพงและใช้เวลามาก–เป็นสิ่งที่คลินิกเกิดใหม่หลายแห่งอาจไม่มีเวลาหรือขนาดที่จะแบกรับได้–และหมายความว่าการจากไปของผู้เชี่ยวชาญระบบเพียงคนเดียวคือต้นทุนจมที่สูญเสียไป ซึ่งทำให้คลินิกต้องถอยหลังไปหลายปี

อย่างไรก็ตาม ด้วย Camber เส้นโค้งการเรียนรู้สู่ความเชี่ยวชาญด้านการเรียกเก็บเงินจะชันขึ้นแบบทวีคูณ:

ในเวลาเพียงสองเดือนหลังเริ่มใช้ Camber สัดส่วนของเคลมที่ต้องมีการแทรกแซงด้วยตนเอง ลดลงมากกว่าครึ่ง และนี่ยังไม่รวมถึงลักษณะของงาน manual ที่จำเป็นจริงๆ เมื่อ Camber เข้ามาตั้งแต่ต้น

เมื่อรวมทุกอย่างเข้าด้วยกัน ก็ง่ายที่จะเห็นว่าเหตุใด Camber จึงมีบทบาทที่มีคุณค่ามากในระบบนิเวศ ABA Camber ลดต้นทุนการดำเนินงานในการรับเงินของคลินิกได้อย่างมหาศาล ทำได้รวดเร็วขึ้นมาก และไม่ทำให้นักคลินิกต้องฝันร้ายว่าสมาชิกคนสำคัญของทีมเรียกเก็บเงินกำลังจะลาพักร้อน เกษียณ หรือถูกดึงตัวไปโดยคลินิกอื่น

การได้รับเงินในธุรกิจสุขภาพเชิงพฤติกรรมไม่ใช่ธุรกรรมง่ายๆ มันคือผลลัพธ์ของกระบวนการที่ใช้เวลาหลายสัปดาห์และมีหลายจุดสัมผัส และเงินทุกดอลลาร์จะเหลือรอดเท่าไรขึ้นอยู่กับรัฐและบริษัทประกันพอๆ กับตัวคลินิก

ส่วนใหญ่ของกำไรในบริการเฉพาะทางอยู่ในช่องว่างนั้น ไม่ใช่อัตราการปฏิเสธที่ทุกคนจับตามอง เมื่อเราต้องการการดูแลมากขึ้น ความเจ็บปวดที่เกิดจากช่องว่างนี้รุนแรงแต่มองไม่เห็น ตอนนี้ เพราะเรากำลังเชื่อมช่องว่างระหว่างเคลมและเงิน เราจึงเห็นมัน ความต้องการไม่เคยเป็นส่วนที่ยาก การได้รับเงินต่างหากที่เป็น และในที่สุด สิ่งนั้นกำลังเปลี่ยนไป

ขอบคุณ @a16z สำหรับการเป็นพาร์ทเนอร์ในครั้งนี้!